北京市东城区人民法院
民事判决书
（2016）京0101民初6962号
原告：曾雯，女，1984年6月13日出生，回族，无业，住本市。
委托诉讼代理人：孙小亮（原告配偶之父），1954年10月23日出生，汉族，退休，住本市。
被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地本市东城区王府井帅府园1号。
法定代表人：赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告曾雯与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾雯之委托诉讼代理人孙小亮与被告协和医院之委托诉讼代理人聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告曾雯向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告医院赔偿残疾赔偿金550 000元、医疗费352 000元、误工费197 672元、精神损害抚慰金600 000元，共计1 699 672元。原告于鉴定意见出具后经法院释明法律风险变更诉讼请求为：1、请求判令被告赔偿医疗费15 000元、误工费50 000元、精神损害抚慰金300 000元，上述按照100%的比例主张，共计365 000元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告曾雯因胎膜早破于2015年7月6日0时24分到达被告协和医院急诊妇科，1时36分在急诊做B超（未被告知胎儿预估重量）之后收入产房待产。产科医生建议自然分娩，在6日23时30分持续近24小时左右时宫口已全开，经过多次尝试未能娩出，最终医生建议剖宫产。7月7日0时34分经剖宫产产下一男婴，在手术过程中麻醉后原告出现全身无法自控的强烈抖动，并询问麻醉医生是否正常，医生告知正常后手术继续，手术后被告知必须平卧48小时，前24小时必须去枕，并可能会出现头痛。原告平卧48小时后仍感到剧烈头痛无法坐立。经询问医生，医生回复剧烈头痛是在麻醉时出现脑脊液渗漏导致的，麻醉科医生说这种情况一般会在几日内自行恢复，可以正常出院。医院未针对这种后果提出任何建议以及采取任何治疗措施。原告考虑母乳喂养婴儿于7月13日出院，出院当天服用止痛药未有任何缓解，只能平卧出院。原告出院在家休养期间头痛未有缓解，7月18日症状加重，7月19日突有症状减轻，并可逐渐坐立，但仍感虚弱。7月20日中午原告突然出现晕厥并抽搐不止，通过急救车前往协和医院，在急救车上再次发生抽搐，心率达260次/分，之后经检查诊断为颅内静脉窦血栓形成。经产科、麻醉科、神经科综合会诊后积极配合治疗，情况相对稳定，经会诊医生建议出院，原告于8月10日出院。原告自7月20日入院开始因连续输液用药及口服药至今无法母乳喂养。原告认为医院存在如下过错：医生在明知患者出现脑脊液渗漏的情况下不告知患者实际情况，不在病历中做记录，是造成严重后果的主要原因；产妇是凝血高危人群，尤其是剖宫产，因麻醉导致脑脊液渗漏平卧过程中加大了产妇凝血高的风险，造成种种血栓的可能，经患者家属与医务处联系后，麻醉科医生仍未采取抗凝血的措施，错过了最佳的治疗时机。故起诉以维护原告的合法权益。
被告协和医院辩称，不同意原告的全部诉讼请求。被告医院对原告的诊疗行为符合诊疗常规，充分履行了注意义务和告知义务，不存在医疗过错。因脑脊液外漏导致低颅压头痛属于可以预见、难以完全避免的并发症，原告颅内静脉窦血栓属于产后高凝状态导致的自身疾病，两者均非有过错的诊疗行为所致。术后头痛原因告知问题，腰硬联合麻醉后头痛属于麻醉操作的常见并发症，为避免加重患者心理负担，考虑到产妇的恢复和抚育新生儿的需要，临床实践中不会常规告知硬膜穿透情况。加之头痛属于主观症状，强调头痛和头痛原因，存在诱发或加重主观感受的可能，故临床一般采取保守治疗、随访等措施。颅内静脉窦血栓与高凝状态有关，与硬膜穿透无关，本例中硬膜穿破后出现低颅压头痛，之后出现颅内静脉窦血栓，属于耦合，相互之间不存在因果关系。颅内静脉窦血栓发病率较低，多发生在产褥期，早期临床症状缺乏特异性，极易漏诊或误诊，往往预后不良，存留不同程度的功能障碍，甚至危及生命。目前原告神经系统查体均正常，抗癫痫药物不需要终身服用，是医院及时准确诊断治疗的成果。故被告医院不应承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2015年7月6日，原告曾雯因宫内孕39 4周、引导流液1小时入住被告协和医院。产前异常情况：亚临床甲减、胎膜早破、不良孕史。入院后待产情况：监测胎心，待产。临床异常情况：因持续枕后位，行剖宫产终止妊娠。7月7日00：34胎儿免出。分娩情况：顺产、手术产：剖宫取子术，麻醉：硬腰联合麻醉。麻醉内容：硬膜外麻醉，腰麻，右侧卧，一点法L3-L4腰麻针是、单次给药，硬膜外置管，头向3.5cm、无异感，麻醉平面T6至L5。术后医嘱：去枕平卧48小时。术后随访：术后第一日患者平卧感头晕、恶心，无呕吐，头痛不适，嘱继续平卧休息。7月7日的医嘱单显示：2:03静脉输液5%葡萄糖注射液2000ml。术后第二日，患者平卧仍伴头晕，侧卧也出现轻微头痛。嘱患者从平卧位转坐位时动作减慢，必须突然变化体位。有特殊不适，及时联系。7月10日8:04病程记录：术后第三天，患者坐位时头痛明显。指示：继观，半坐卧位，逐渐增加活动量。7月13日11:49病程记录：术后第六天，无发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，但坐位及立位仍自觉头痛，无呕吐、晕厥，大小便正常。请麻醉科会诊暂不需特殊处理。必要时止痛治疗。若症状加重及时就诊。内科电话咨询建议进一步检查D2聚体及双下肢静脉彩超等，患者拒绝，要求出院，请示上级医师后予以出院。嘱注意休息、卫生、避孕，适当活动避免产后血栓形成，产后42天门诊复诊，有异常随诊。7月13日麻醉科会诊记录：术后第六日主诉半坐位无明显不适，但坐位及立位明显头痛、无呕吐等，考虑与腰硬联合麻醉有关，目前继续保守治疗，暂不需要其他特殊处理，如需要可口服NASTD类镇静药，以减少疼痛，嘱患者有症状加重等，及时联系。2015年7月20日抢救室急诊记录：剖宫产术后头痛13天，意识不清伴肢体抽搐3小时。现病史：术后出现持续性头痛，站立时严重，平卧后减轻，伴有恶心未吐，无发热，未行处理，症状逐渐缓解，2天前，再次出现头痛加重，以左侧头痛明显，伴恶心，未吐，左侧肢体无力，无意识不清，无饮水呛咳，未处理。3小时前患者出现意识不清，伴有牙关紧闭，口吐白沫，肢体抽搐，为求进一步治疗来诊，门诊以抽搐原因待诊收住抢救室。入院诊断：抽搐原因待诊，剖宫产术后，甲状腺功能减低。7月20日20:11病案记录：患者目前颅内静脉窦血栓不除外，头痛癫痫不除外有关，请神经内科会诊，警惕再次出现癫痫，警惕痰堵，窒息，密切观察患者病情变化。7月22日病案记录：患者MRI提示颅内静脉窦血栓形成，遵神经内科意见应用甘露醇、开普兰、抗凝等治疗。8月10日病案记录：神清语利，颅神经（-）。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧病理征（-）。感觉、共济可，颈软，病情好转，今日出院。嘱继续口服华法林钠3mg日一次，监测INR，根据监测结果调整剂量；继续口服开普兰500mg日二次，定期监测血常规及肝肾功能，神经内科门诊随诊。2016年4月20日协和医院病案记录：无不适，已停华法令。EEG：轻度不正常。ALT、血糖正常。INR0.97.PE：神清语利。颅N（-），四肢（-）。
原告认为被告协和医院存在如下过错导致原告颅内静脉窦血栓形成：1、医院在麻醉过程中因过失导致原告脑脊液渗漏；2、原告脑脊液渗漏后，被告未采取任何有效措施；3、麻醉过失后未如实告知原告；4、医院未如实记录脑脊液渗漏的情况。同时原告申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项为：1、协和医院的诊疗行为是否存在过错；2、如存在过错，该过错与损害后果之间的因果关系及责任程度。经本院摇号确定中天司法鉴定中心为鉴定机构。
2017年3月15日，中天司法鉴定中心出具鉴定结论：1、患者入院诊断胎膜早破，予监测胎心、待产等处置不违反诊疗常规，后因持续性枕后位行剖宫产，适应症明确，手术操作不违反诊疗常规，手术顺利。2、医方剖宫产选择腰硬联合麻醉不违反诊疗常规，医方术前履行了相应的风险告知义务，并取得了患者签字确认。3、患者术后头痛考虑与硬脊膜穿破后脑脊液渗漏有关，属于麻醉难以完全避免的并发症。医方术后麻醉随访积极，并给予相应处理，如嘱平卧、多运动及补液。4、颅内静脉系统血栓形成（CVST）是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉和静脉窦。常见的危险因素有手术、创伤、感染、妊娠、遗传性易栓症等。本病少见，临床表现缺乏特异性，诊断困难，极易漏诊和误诊，有一定死亡率和致残率，无证据支持与脑脊液渗漏相关。5、医方术后考虑脑脊液渗漏在病历中未予明确，与患方沟通不足，视为过错，但该过错与患者发生CVST无关。综上所述，协和医院对曾雯的诊疗行为存在一定的过错，该过错与患者颅内静脉系统血栓形成无关。原告预付鉴定费10 000元。
本院向原、被告双方送达鉴定意见书后，原告于2107年4月21日提出书面质询，内容为：1、医院针对脑脊液渗漏这一麻醉意外未采取补救措施和治疗。2、原告麻醉意外后致长时间平卧，无法下地活动，是否加大了产妇产生凝血，造成血栓的风险，故脑脊液渗漏与静脉血栓形成有因果关系。3、“医方术后麻醉随访积极，并给予相应处理，如嘱平卧、多活动及补液”与事实不符。医院并未采取积极有效的防止患者高凝血的治疗措施。4、医方未如实记录麻醉意外的情况，故也就无法对麻醉意外采取必要的治疗措施。脑积液外溢与脑脊液渗漏是两个完全不同的概念。5、手术发生意外后，原告有知情权，被告未进行告知。针对上述质询问题，中天司法鉴定中心于2017年5月16日书面回复：1、患者术后主诉头痛，医方给予了相应处理，如嘱平卧、多活动及补液。2、妊娠和分娩是CVST的好发因素，产妇是CVST的高发人群。长期卧床是静脉血栓形成的危险因素，理论上不除外脑脊液渗漏所致的卧床是发生血栓的因素之一，但是无脑脊液渗漏与CVST相关的报道。3、脑脊液渗漏是麻醉常见病发症，因个体差异，部分患者渗漏多，部分渗漏少，部分有临床表现，部分没有临床表现，多数患者术后2-3天头痛即好。剖宫产术后对于患者处理平卧48小时，超常规剂量补液等非常规处理，均是针对手术后头痛的对应处理。4、脑脊液外溢和渗漏没有区别。5、医疗过错鉴定原则是过错责任原则，有过错才承担责任，而脑脊液渗漏是麻醉并发症，对于其发生及治疗，医方不存在过错，不承担责任。原告认为鉴定机构的回复中医嘱内容平卧和多运动是相互矛盾的，正常产妇出现此种情况时可以平卧，原告当时的情况不可能再运动，病程记录中也没有超常规补液的内容。经本院询问鉴定人，超常规补液指的是原告产后（7月7日）医方给予其静脉输液5%葡萄糖注射液2000ml。
庭审中经本院释明原告未能提交其CVST与脑脊液渗漏存在因果关系的证据，其陈述仅是咨询相关医院的医生，医生告知两者之间因果关系很大。
原告提交在中国医学科学院北京协和医院治疗期间的医疗费发票，显示数额为9213.22元。关于误工费，原告未提交实际损失的相关证据，主张按照北京市社会平均工资的标准酌情确定的数额。关于精神损害抚慰金，原告认为被告医院的过错导致血栓，如果再次生育并将随时复发，而原告符合生育二胎的政策要求，这种影响是无法弥补的，故请求精神损害抚慰金。
本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中双方争议的焦点包括：1、被告医院在麻醉中造成脑脊液渗漏是否存在过错，未在病历中记录及告知患者实际病情是否存在过错；2、原告CVST与脑脊液渗漏是否存在因果关系以及脑脊液渗漏后医院是否采取积极治疗措施。根据鉴定机构出具的鉴定意见以及鉴定人书面回复的结果，鉴定人认为脑脊液渗漏是腰硬联合麻醉难以完全避免的并发症，被告医院给予相应的积极处理不存在过错，原告CVST诊断困难，极易漏诊或误诊，无证据支持与脑脊液渗漏相关，被告医院在病历中未予明确脑脊液渗漏，与患者沟通不够，存在过错，但该过错与患者发生CVST无关。原告坚持认为CVST与脑脊液渗漏后医嘱要求平卧48小时之间具有因果关系，同时认为被告未能采取积极救治措施以防止脑脊液渗漏造成的不良后果，但根据鉴定人的意见以及相关病历材料的内容，被告医院在原告脑脊液渗漏后采取了平卧、超常规补液等措施予以处理。虽然产妇是高凝血的高发人群，但因CVST在临床中少见，早期临床缺乏明显症状，极易漏诊和误诊，且病因较多，即使长期平卧系产妇CVST的危险因素，被告医院也仅能针对原告当时脑脊液渗漏采取医嘱平卧48小时的应对措施，如不采取该措施原告头痛症状将会持续，相信原告及其亲属同样不会认可，此时我们就不能苛求医生能够兼顾脑脊液渗漏后的应对以及预防临床中难以明确诊断且当时并未明显显现相关症状的CVST，被告医院当时的应对措施是合理的，与原告CVST的损害后果之间并无明确的因果关系。综上，本院认定被告协和医院存在履行告知义务不足、未在病历中明确记载病情的过错，但该过错与原告的损害后果（CVST）之间不存在因果关系，被告医院的诊疗行为不存在过错。经本院充分释明，原告还基于被告医院存在100%的过错进而主张医疗费、误工费以及精神损害抚慰金的诉讼请求，于法无据，本院难以支持。但考虑到被告医院存在告知义务不足的过错从而引起原告及其家属的合理怀疑，作为具有专业知识的医务人员即使出于保护产妇产后恢复的良好愿望亦应在病历中如实记录病情或者及时与患者家属进行沟通，以引起医护人员的足够重视，取得患者家属的充分理解，减少患者及其家属对病情不确定性的猜疑，故本院在鉴定费的承担上将考虑上述因素，以警示被告协和医院及其他相关医疗机构在此类问题上引起充分的重视，不断加强病历书写管理和履行充分的告知义务，减少医患纠纷的发生。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
驳回原告曾雯的全部诉讼请求。
案件受理费6775元，减半收取计3388元，由原告曾雯负担（已交纳）。鉴定费10 000元，由被告中国医学科学院北京协和医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 王志刚
二○一七年六月十五日
书 记 员 乔 宇
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