作者：张文宏
本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(10) : 721-722
正文
布氏菌病(brucellosis)，简称布病，也称布鲁菌病、'波状热' ，是布氏菌感染引起的一种人畜共患的传染病，属自然疫源性疾病；布氏菌可感染人以及牛、羊、猪、犬等动物[1]。布氏菌病临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。在布氏菌病流行区出现以上症状者诊断为布氏菌病并不困难。然而，近年来随着我国经济一体化的全面加速，非疫区接触到病畜肉、奶以及皮制品的机会升高，非疫区报告的布氏菌病显著上升；且在非疫区，并不以关节痛和多汗起病的复杂性布氏菌病常被长期误诊。复杂性布氏菌病主要指出现各种合并症的布氏菌病，如出现中枢神经系统累及、心内膜炎、骨关节炎等并发症者。复杂性布氏菌病临床误诊不在少数，临床预后较差，本期报道的布氏菌病引起的中枢神经系统感染与心内膜炎就是临床表现复杂类型，若不能早期诊治则预后极差。当前临床各科亟待从以下几个方面重视复杂性布氏菌病的临床危害，做到早诊早治。
我国当前布氏菌病疫情出现上升趋势，特别是非传统疫区出现的布氏菌病疫情尤其容易被误诊和忽视。自20世纪90年代中期起疫情持续快速上升，布氏菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一[2,3]。2016年我国报告布氏菌病47 139例，发病率达3.44/10万。报告病例最多的省或自治区为新疆、内蒙古、山西和黑龙江，集中于北方。但是，处于南方非牧区的广东省、广西壮族自治区近年也出现布氏菌病暴发事件，河南、福建等省的发病率也持续上升。布氏菌病的诊治应该受到普遍的重视，而不仅仅限于疫区。
布氏菌病的临床表现多样[4]，极易被误诊，除典型的发热、多汗、厌食、乏力、头痛、肌痛、肝脾及淋巴结肿大等急性感染表现外，还有以骨关节累及为主要表现的骶髂关节炎、脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等；生殖泌尿系统为主要表现的睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等；中枢神经系统为主要表现的脑膜脑炎、精神症状、颅神经累及、舞蹈症等；呼吸系统累及为主的胸水、肺炎等；心血管系统累及为主的心内膜炎、血管炎、心肌炎等。其中神经系统累及和心内膜炎虽不常见，却是布氏菌病造成死亡的主要原因，本期报道的北京协和医院病例，均以心内膜炎和脑膜炎为表现，而且临床表现不典型，若是没有丰富的临床经验和完善的实验室检查，则难以获得抗布氏菌病的特殊治疗，临床结局可能会完全不同。累及各脏器的复杂性布氏菌病，常会被误诊为结核病、其他细菌感染以及肿瘤。特别是长期发热合并骨关节累及的患者，常被误诊为结核病，而抗结核治疗药物中的利福平对布氏菌病有一定的治疗作用，是抗布氏菌病的药物组成之一，因而常因利福平的使用部分患者获得病情缓解，但不能被完全治愈且易被长期误诊。
当前各大医院在布氏菌病的实验室检查方面往往存在盲区，亟待根据标准的诊疗指南和技术指导意见制定规范化的布氏菌病实验室诊断流程[5]。常规的血象和炎症指标检查对于诊断布氏菌病无特异性，而该病的细菌培养阳性率低。由于在诊断布氏菌病前部分患者常同时接受抗结核治疗，对布氏菌的培养也造成了干扰。此外，布氏菌生长较为缓慢，常规培养5～7 d难以形成菌落，常需10 d左右或更长时间，但一般的临床微生物实验室若是未得到临床医生提示，5～7 d常规培养阴性后就不再延长培养时间，因而阳性率较低。因此，临床医生若是在临床上考虑布氏菌病，则需要停用利福平，建议微生物实验室延长培养时间，有可能获得更高的阳性率。除了培养以外，血清学检测，特别是高滴度布氏菌病特异性抗体水平对于诊断意义重大。由于一般临床单位未备有抗体的检测方法，在临床医生高度怀疑布氏菌病之后再送检疾病控制中心，若临床医生未能考虑到布氏菌病则误诊率极高。此外，当前大多是临床医院缺乏分子生物学快速检测的方法。因此，今后在我国如何全面提高临床单位，特别是非疫区临床单位，尤其是医院实验室诊断水平和临床认识也是提高临床诊治水平的重要环节。
布氏菌病是全身累及的侵袭性传染病，除了感染性疾病科医生外，各科的医生均应提高对本病的认识，符合临床表现(有发热、多汗、关节痛、头痛、乏力、厌食、肌痛、体重减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及——心内膜炎、肝脾肿大、睾丸炎/附睾炎等)，且流行病学相关，如疑似或确诊动物病例或污染动物制品(未煮熟的肉制品与未消毒灭菌的乳制品也是高危因素)、培养物有接触史，生活在布氏菌病流行区及与菌苗的生产、使用和研究有密切关系等，均应考虑布氏菌病的可能性[4]。而各地的临床微生物科均应配备相应的培养和抗体检测技术储备。与布氏菌病临床表现相似的疾病较多，伤寒、副伤寒、风湿热、风湿性关节炎、结核病、脑膜炎以及心内膜炎等，若是常规治疗无效，又有可疑流行学高危因素存在，则务必对布氏菌病展开检测。
相对诊断而言，治疗并不复杂[6]。治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用的药物以多西环素为基础，联合庆大霉素或链霉素或利福平治疗，一般均能获得较好疗效。对于复杂性布氏菌病，如合并脊柱炎、骶髂关节炎者必要时需要手术治疗；合并脑膜炎、脑膜脑炎的治疗则可在常规的二联治疗基础上加用脑膜通透性好的抗菌药物如复方新诺明或头孢曲松，且要延长疗程。合并心内膜炎者需要长期治疗，且必要时需要积极手术处理，如有严重心功能不全的症状体征，或心脏超声下有严重心力衰竭的表现，或有严重瓣膜反流、瓣膜狭窄等血流动力学紊乱，患者反复出现栓塞事件或赘生物直径超过10 mm且活动度较高者均需手术治疗并延长抗菌药物疗程。
总之，布氏菌病当前已经不是一个局部流行的地方性传染病，而是全国各地均有散发，且临床表现极不典型的疾病，各脏器累及时进展缓慢但是长期损害极大，误诊率极高，当前亟待提高各科医生，不仅仅是感染科医生对布氏菌病的认识，各大医院的临床微生物科，尤其是非疫区临床医院应布置对布氏菌病诊断的技术储备；若是能做到早诊早治，布氏菌病是一个预后良好复发率较低的感染性疾病。
参考文献（略）
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