气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。
放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理，为患者提供气道保护，或实现正压机械通气治疗。
这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管。
当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管。
气管拔管禁忌症主要包括：患者的气道保护能力受损（如气道保护性反射消失），或患者不能维持足够的自主呼吸（如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症）。
此外，对于某些存在心脑血管不稳定、代谢紊乱或体温过低的患者，拔管也可能属于禁忌。
呼吸频率、潮气量和氧饱和度等数值是准备为患者拔管时的常用用指标，但拔管时必需考虑到所有与拔管相关或可用的信息，同时还需要有良好的临床判断。
当患者对供氧、机械通气要求较高，或有气道阻塞史、既往机械通气或插管困难史时，需要格外注意。
拔管设备应根据以下需要进行选择：防止并发症发生、保持气道通畅、保证供氧和通气。
手边应有对患者生命体征进行持续监测的相关设备，以及清除气道分泌物的吸入装置。供氧装置和大小适当的有袋阀面罩装置也应随手可得。
可用的口咽或鼻咽通气道也应准备好，以备需要改善气道通畅之万一。还需准备好喉镜、气管导管和通管丝等，以防备万一需要立即重新插管的情况。
应备有一种麻醉诱导剂（如异丙酚），一种肌肉松弛剂（如琥珀胆碱），这些药物或可有助于紧急的重新气管插管。
如果患者使用面罩难以实现通气（图1），或存在再插管困难，应使用声门救援设备，如喉罩气道，或可为患者提供充足的供氧和通气。
图 1 供氧策略
在罕见的情况下，有些患者在拔管后既不能实现通气，也不能重新插管，此时应施以环甲膜切开术，建立直接的气体通道。
气管拔管通常在病人清醒或即将从全身麻醉中苏醒时进行。拔管时应确保采取了适当的疼痛控制措施。
在准备拔管时，应做到以下几点：
1、调整呼吸机以确保达到合适的呼吸状态；
2、通过呼吸回路提供100%的吸入氧浓度，以实现供氧的最大化；
3、将病人置于半卧位，以使其可在氧饱和度减少发生之前允许更长的呼吸暂停时间；
4、确保患者的潮气量、呼吸频率、吸气力量等在拔管前保持于适当水平。
使用一次性导管或联机吸引装置（吸引器）清理患者的气管内导管，然后小心拆除拔管准备期使用的所有胶带或固定装置。
避免引起患者头部和颈部的意外运动，因其可能会导致气管导管刺激引起咳嗽。
伴有颈椎损伤的患者可能还需要额外的颈部支撑。小心吸除患者口咽部的所有分泌物（图2），并避免损伤其牙齿和气道。
可使用牙垫或口腔气道以减少患者咬气管导管的风险，因为咬管可能会导致气管导管闭塞或患者牙齿损伤。
此种意外可能会导致其发生低氧血症。此外，如果病人的胳膊和手没有得到固定，则患者的指甲或诸如脉搏血氧饱和度传感器等物体有可能会导致角膜擦伤的发生。
准备为患者拔管时，应将注射器与气管内导管的辅助气囊相连，并排空气囊。为了最大限度提高拔管期间对肺泡的利用率，可使用通过袋阀装置供氧的正压通气。
拔管后，需立即验证气道是否通畅，以及是否出现了足够的自主呼吸。可观察面罩中呼出气体冷凝液的运动节律。
拔管后的发声和语音是声带损伤、急性声门水肿被阻止的可靠征象。此时可继续通过面罩供氧，直到患者完全恢复。
本文来自丁香园呼吸频道。
编辑：王妍
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