胃癌手术的术前分期是根据TNM进行的临床分期，通常称之为cTNM分期。手术是要对肿瘤进行标准的淋巴结廓清和安全切缘的保障。通常的要求是这样的淋巴结的清扫要做到D>N，肿瘤的切除范围也要做到足够的安全切缘。尤其是对于胃食管交界部的肿瘤除了要做到长度在3-5cm的安全切缘，还要注意环周切缘必要时切除部分膈肌以满足安全切穿的保障。
如何要做到食管下段的安全切缘，对于I型胃食管交界部癌来说还是相对比较轻松的，而对于II型和III型胃食管交界部癌来说就不是那么容易了。尤其是当你预计经腹完成手术的时候发现腹段食管已经完全受累，如何切除安全的食管下段，同时又能从容不迫的完成食管空肠的吻合是一个值得探讨的问题。虽然主刀医生有很多可以做的，比如切开膈肌角、比如切开膈肌进入胸腔等，甚至是干脆“重打鼓、另开张”撤除手术单、变换胸腹联合体位、再次消毒铺巾----不胜其烦 。其实你想要的只是一个安全的切缘，3-5cm长的食管下段。（喜剧之王里面星爷说：其实我想要的只是一个棒棒糖！）
类似的情况也会发生在III型食管癌病变范围较广时，不能保留部分为，而食管又必须切除至弓下。
这时候你需要一个有力的工具来完成这个棘手的问题帮助你“华丽转身”。有了它的帮助这一步就可以从容应对，谈笑间强撸灰飞烟灭，哦，是橹，不是撸。
这个工具不是“荷包钳”
而是“弧形切割闭合器”
游离食管周围、必要时切开膈肌角或者切开部分膈肌----大直角钳钳夹并固定于肿瘤上缘，轻轻向下牵拉----弧形切割闭合器向上稍用力推举----在能够获得的最上缘击发----轻松获得足够切缘。这种操作在直肠癌保肛手术中被无数次使用，这一次的手感也颇为相似。不要考虑击发后怎么完成食管空肠吻合，orvil技术或者反穿刺技术都可以轻松应用。（最近投稿了一篇改良反穿刺技术，较既往的反穿刺技术更方便快捷，相信不久将会与大家见面！）
对照荷包钳和弧形切割闭合器你就会发现，在保障安全的前提下，弧形切割闭合器总能够比荷包钳多切除至少2cm上切缘。而且这种方法可以获得足够确切的食管残端闭合。
至于环周切缘这是在食管离断之前需要考虑的问题，无论使用电刀、超声刀、能量平台甚至是普通的钳夹切断结扎法，将受累的膈肌在安全线外统统切除，不必考虑膈肌是否会缺损过大，如有需要主刀医生只须“大块朵颐”！
OK!至此无论是食管的 上切缘还是膈肌的环周切缘都轻松获得满意的解决，来！享受你心仪已久的棒棒糖吧！
PS：对于经腹切开膈肌进胸时，如果吻合口位置过高而患者胸廓又比较狭小，可以选用21mm的管型吻合器进行食管空肠吻合，食管空肠吻合时首先闭合并包埋代胃空肠残段，在拟行小肠侧侧吻合处切开空肠对系膜缘长约3cm，置入21mm管型吻合器强身，在距离代胃小肠残段1-2cm处完成食管空肠吻合，吻合后吻合口无需再用丝线加固，残端由于已经预先处理，此时可完全避免对食管空肠吻合口的反复牵拉致吻合口漏。当然如有条件，在吻合口左右两侧各悬吊一针减张十分必要（方法类似于直肠癌双侧减张法，后续《大话大肠癌》会有详述！）。
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