作为一个外科医生你总会遇到这样的情况：一个二次或三次甚至是多次开腹以后小肠梗阻并肠瘘的病人，腹腔打开后不仅有严重的粘连也有较为明显的腹腔污染。由于种种原因无法或不宜进行梗阻或肠瘘部分外置，如何进行有效的处理，力挽狂澜，真是一件令人头疼的事情。
一周之内外院转来三个类似的肠梗阻并肠瘘病人，经过积极处理病人已趋于平稳，想来有必要将我们处理此类肠梗阻肠瘘的一点经验与大家分享一下，因为其中有一例病人在外院其实已经有第二开腹的经历，但没有实施有效的处理手段，转来我院后行第三次手术治疗。
通过我们近年来的临床经验总结我们提出肠梗阻肠瘘病人的治疗四大基本原则：
一、近端要空；
二、远端要通；
三、瘘口要尽可能对合；
四、瘘口两侧要减压。
至于加强营养、保持水电解质平衡等一般原则不在今天的讨论范围。
下面我们就最近手术的两个病人开始分析一下：
第一个病人：腹腔粘连性肠梗阻并小肠部分坏死，行肠粘连松解 坏死部分小肠切除后再吻合术后四天，引流管引流出胆汁样肠液，行二次手术探查见距屈氏韧带下方约60cm处小肠壁对系膜缘直径1cm肠瘘。
处理方法：①肠瘘上方5cm处放置24号T管一根行空肠造瘘；②瘘口处4-0可吸收缝线连续缝合对拢瘘口；③腹腔放置引流管数根。
理由：查见吻合口愈合良好，小肠及结肠未有明显梗阻，肠瘘考虑为局部缺血坏死导致，除肠瘘处外未见其它部位有缺血坏死等迹象。T管两侧壁长约6cm可以充分引流瘘口附近消化液，内部减压可有效促进瘘口愈合。因小肠活动度良好再在行远端减压（考虑远端梗阻可能性不大，且T管已经可以照顾到瘘口）。
第二个病人：腹茧症行腹腔广泛粘连松解并空回肠交界部约12cm小肠切除再吻合后11天，3天前发现引流管引流出胆汁样肠液，二次手术探查发现吻合口对系膜缘直径约0.5cm瘘口，因腹腔严重粘连，仅在瘘口周围放置4根腹腔引流管后关腹，术后持续肠瘘、血象高、体温高，持续无排气排便，遂转来我院。考虑到患者距离第一次手术已经11天，且二次开腹发现腹腔粘连严重，再拖下去恐难再有手术机会。遂急诊手术。
开腹探查：铁板一块！铁板一块！铁板一块！
腹壁与肠管倒是没有很严重的粘连，但小肠之间几乎是出于冰冻状态，肠壁质地比肝脏还硬，我用手压了压居然粘连的小肠整块起伏，就像压在胸廓上……。
与外院手术记录一致，右下腹可见吻合口，吻合口前壁有一直径0.5cm瘘口，瘘口周围分布有四根腹腔引流管，另有三四处肠壁粘膜膨出，最明显一处位于切口下方约3*3cm，距离瘘口约15cm。
万幸的是瘘口远近端肠壁均有约15cm处于粘连肠团表面……
处理方法：在瘘口远近端各置24号T管一根行空肠造瘘，瘘口处行4-0可吸收缝线连续缝合对拢瘘口。重新在腹腔放置引流管。双10好丝线一层关腹。
理由：患者近远端均出现梗阻，必须在近远端行双造瘘减压才能有助于瘘口愈合，瘘口使用丝线会增加组织反应不利于愈合，我们采用了4-0丝线缝合，至于连续缝合时因为肠壁质地很脆，连续缝合有利于张力均匀分布避免切割。腹腔引流管放置采用橡胶管中线劈开的头端设计避免因引流管压迫引起新的梗阻，近端空肠造瘘T管可以兼顾切口下方肠壁粘膜膨出处的内部减压。
PS：我们此前已有数十例的成功经验，造口T管拔出时间多在8-12周之间，绝大多数患者恢复良好，个别患者因为合并肿瘤情况而影响最终疗效。T管空肠造瘘经由腹壁引出体外的位置和路径选择非常重要，尤其是类似于第二个病人这种，避免因位置不当引起造瘘管打折，造成引流不畅。另外空肠造瘘使用T管比传统的蕈状管会大大降低造口周围渗出和脱出移位的概率。
以上所述为我科近年来处理此类并发症的一点心得，实为抛砖引玉！业内定有高人高招，欢迎大家在下方留言，多多交流！
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