高血压是心血管疾病的独立危险因素。尽管心率与高血压的发展和心血管不良事件之间存在紧密联系，却少有相关指南建议选择降压药物同时控制心率。究其原因：心率对外周动脉压和中心动脉压的影响完全不同。在这里，我们详细分析心率与外周动脉压和中心动脉压之间的关系，以及影响心率的药物对血压和心血管不良事件的影响。
心率和高血压
在选择降压药物时把心率考虑进去，是因为观察到心率增加是高血压患者的常见表现，并且心率增快与高血压的进展有关。在HARVEST研究中, 15% 高血压患者的静息心率> 85次/min,约27% 患者心率>80次/min。此外, 有研究证明心率持续增快是导致高血压进展的有力预测因素。法国的一个大型普通人群研究表明心率与血压有关。高血压患者的心率高于正常血压患者，中重度高血压患者的心率增幅最大。在VALUE试验中对照组和试验组的基线心率升高与心血管事件和全因死亡率增加有关，而与血压无关。其中定义为“高血压前期”且心率≥80次/min的患者，被发现全因死亡率增加50％。总之，心率升高与血压升高有关，并可增加高血压进展以及全因死亡率。
然而，当区分考虑中心动脉压和外周动脉压时，心率和血压之间的关系则更为复杂。最近的研究表明，中心动脉压和心血管系统的功能状态及不良预后有关。日常的血压值是在外周血管测量获得的，即通常来自肱动脉。但这种测量没有考虑血管顺应性的变化，导致中心压力和外周压力测量之间的差异可高达20mmHg。而这显著的差异可能是增加心血管风险的重要临床标志。中心动脉压是指主动脉根部血管所承受的侧压力，是来自心室收缩的前向压力波和来自外周的后向反射的总和，通常通过测量桡动脉血压来计算分析所得。测量脉搏波速度（PWV）可以提供对中央动脉僵硬度的了解，随着中央动脉变硬，反射波更早地返回到中央主动脉并“增强”前向波以增加中心动脉压。而由反射波引起的中心动脉压的增加，通常被称为增强指数（增大压力/中心动脉压）。威尔金森等证明，通过增加心率会降低增强指数和中心动脉压。类似地，通过输注异丙肾上腺素增加心率与增强指数的降低相关。在PWV增加的受试者中，心率和增强指数之间的关系可能更强。而PWV增加可升高中心动脉压而增加心血管事件风险。事实上，中心动脉压可能是比肱动脉血压更重要的危险因素。在Strong Heart研究中，中心动脉压与心血管结局的相关性高于外周动脉压。在调整中心动脉压后，可观察到外周动脉压并不是心血管事件的重要预测因子。
β受体阻滞剂对心率和血压的影响
高血压存在冠状动脉疾病和心力衰竭等合并症的情况下，建议将β-受体阻滞剂作为高血压患者的治疗选择。除降低血压外，更重要的目标是降低心率和心肌耗氧量。然而，有研究表明，尽管传统的β受体阻滞剂可能会降低外周动脉压，但它们在降低中心动脉压方面效果较差。在对32名患者进行的交叉研究中表明，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂和利尿剂相比，阿替洛尔降低中心动脉压和增强指数的效果较差。一项氨氯地平-缬沙坦与氨氯地平-阿替洛尔联合治疗24周的393例原发性高血压患者的研究显示，氨氯地平-缬沙坦组的中心收缩压与增强指数均降低，两组肱动脉血压或PWV无差异。这些研究表明，虽然传统的β受体阻滞剂会降低心率和外周动脉压，但它们在降低中心动脉压方面效果并不理想。
最近的研究表明，具有血管舒张功能的新型β受体阻滞剂可能会降低心率、外周动脉压、中心动脉压以及增强指数。Shah等人证明使用卡维地洛（可同时作用于β和α1受体,具有血管舒张作用）比阿替洛尔治疗可更大程度地降低增强指数（卡维地洛-0.68％；阿替洛尔4.47％；P=0.04），且两组间的血压变化无显著差异。在另一项研究中观察到类似的结果，该研究比较了80例高血压患者使用奈必洛尔与美托洛尔一年后的结果，发现用奈比洛尔治疗比美托洛尔治疗的受试者肱动脉血压降低水平没有明显差异，但奈比洛尔治疗组中心动脉压的下降程度较大。另一项研究表明奈比洛尔与阿替洛尔相比降增强指数的效果更明显。在该研究中，心率的变化与增强指数呈负相关。新型β受体阻滞剂降低中心动脉压和增强指数的机制尚不清楚，可能与其通过对小动脉的影响，减少脉搏波反射有关。
降心率药物的临床试验结果分析
通过长期临床试验的不同结果，可分析β受体阻滞剂和心率降低对中心动脉压和增强指数的结果。当β受体阻滞剂与降低心率的降压药比较时，由于考虑对中心动脉压的影响，有可能得到相似的结果。另一方面，与不降心率的降压治疗方案相比，β受体阻滞剂可能会增加心血管事件发生率。在INSEST试验中，超过20000名患有冠状动脉疾病的患者被随机分配到维拉帕米或阿替洛尔治疗组。治疗2年后，血压控制水平和心血管事件的比率没有差异。值得注意的是，虽然维拉帕米具有负性变时效应，但阿替洛尔组心率降低的更为明显（ 72.8次/min，69.2次/min，P <0.01）。在NORDIL研究中，没有心脑血管病风险的患者随机地分配给地尔硫卓或阿替洛尔治疗组中观察到类似的结果。这些试验中多为比较β受体阻滞和钙通道阻滞，可能是由于两类药物对心率和外周动脉压以及中心动脉压具有相似的影响。另一方面，当β受体阻滞剂与不降低心率的药物（如血管紧张素受体阻滞剂，利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂）进行比较时，可观察到β受体阻滞剂与心血管事件发生率增加有关。LIFE试验评估了氯沙坦与阿替洛尔在9193例高血压患者中的作用，并证实随机分配的受试者心血管疾病和卒中发生率均下降。MRC试验将高血压舒张压<115 mmHg的患者，分别使用利尿剂、阿替洛尔或安慰剂治疗。与安慰剂相比，利尿剂治疗与中风、冠心病风险及心血管事件降低相关，在阿替洛尔和安慰剂组之间没有观察到差异。在ASCOT试验中，在培哚普利-氨氯地平组比利尿剂-阿替洛尔组原发性心血管事件结局（中风，心血管事件以及全因死亡率）的比率更低。ASCOT子研究表明阿替洛尔与中心动脉压升高和增强指数增加相关，较低的心率与中心动脉压及增强指数增加有关。虽然以上是少数研究，但心率降低与中心动脉压升高和心血管不良事件之间似乎存在直接联系。基于ASCOT相关研究表明，高血压患者心率升高并不是必须要选择β受体阻滞剂治疗。LIFE、MRC和ASCOT试验中观察到阿替洛尔组心血管事件发生率下降并不明显，甚至增加，可能的原因是由于心率降低，这可能会增加增强指数和中心动脉压。
结论
由于多种原因，心率被认为是评估高血压病情进展的一个组成部分。高血压患者的心率增加（特别是静息心率）已被确定为心血管事件的独立预测因子，对于合并心血管病危险因素的高血压患者应该考虑降低心率治疗。需要指出的是：如果降低心率的同时能够有效降低外周动脉压及中心动脉压，可以带来临床获益；如果降低心率的同时只降低外周动脉压，对中心动脉压没有影响时不会带来临床获益，甚至可能与临床预后负相关。
联系客服
