准确，是辨证的基础
辨证是以症状为依据的，而症状则来源于四诊。所以，熟练而正确地运用好四诊，才能得到详细而准确的疾病症状，使辨证具有科学性。
二围绕主要症状进行辨证
主症，即能反映疾病本质的主要症状，可能是一个症状，也可能是几个症状。如果能抓住主症，便可以主症为中心，结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。
三从病变发展过程中辨证
疾病的过程，是一个不断变化的过程，虽然同是一种疾病，根据人体的差异和条件的不同而有不同的变化。辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何，审察目前疾病的病机如何推断今后疾病的趋势如何总之，在辨证过程中，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，只有这样，辨证才能准确。
总之，辨证必须灵活。病还未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变。
四个别的症状，有时是辨证的关键
一般地来说，四诊检查所得，都是比较统一的，可以得到一个比较一致的辨证结果。但是，也有一些病人，四诊所得，各有其主，望诊、问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象。辨证互有抵触，得不出一个统一的结论，那么应该怎么办呢可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能反映整个病机的症或舌脉，而断然给予辨证的结果。
五辨证与辨病的关系
证和病，两者有密切的关系，有是病便有是证。但是，不同的病，也常有相同的证。因此在临床上，既要辨证，还要辨病。
辨证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。辨病，则是按照病证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似疾病的特征都加以考虑。因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料疾病的顺逆吉凶。而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高洽疗效果，少走弯路之目的。
总之，“病”是从辨证而得的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律，又反过来指导辨证。
从辨证辨病辨证，这是一个诊断疾病的不断深化的过程。临床上必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。
二、八纲与其他辨证方法的运用
八纲是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。八纲辨证是其他各种辨证的总纲。也就是说，任何疾病，从其部位上讲，不是表就是里；从其性质上讲，不是寒就是热；从其邪正相争的情况看，不是虚就是实；从其疾病的类型讲，不是阴就是阳。八纲辨证是通过人体与疾病这一生理与病理，正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。因此，它必然贯穿其他辨证之中，是病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的基石与指针，可以起到执简驭繁，提纲挈领的作用。
八纲辨证的概括性强，但是比较笼统。辨别其哪一脏，哪一腑的病变，还需依靠脏腑辨证及其他辩证的补充。
三、外感病与杂病的辨证
一适用于外感病辨证的方法有
1、病因辨证中的六淫与疫疠辨证；
2、六经辨证；
3、卫气营血辨证；
4、三焦辨证。
外感辨证，首先分清是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。属于风寒者用六经辨证方法；属于温热者，可用卫气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也往往有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。
二适用于杂病辨证的有
1、气血津液辨证
2、经络辨证，
3、脏腑辨证。
杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液辨证突出者，与气血津液辨证相结合；若与十二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合。辨证求因是辨证论治原则之一，故脏腑辨证，必须注意与病因辨证相结合。特别是七情的影响，应予足够的重视。
复习思考题
1、辨证与辨病的关系如何
2、哪些辩证方法适用于外感病辨证郊些辨证方法适用于杂病辨证
第二节病案
目的要的
l、掌握病案书写的内容与要求。
2、掌握病案书写格式。
3、了解中医病案的特点。
主要内容
1、病案书写的重要意义。
2、中医病案的内容和要求
3、中医病案的书写格式。
一、病案书写的重要意义
一病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。
二是临床统计和科研的重要资料。
三继承学术的史料。
二、中医病案的特点
一体现四诊、八纲的诊断特点。
二体现辨证论治的临床精髓。
三体现理、法、方、药一体的治疗特征。
三、中医病案的内容和要求
一病案的主要内容
包括四诊、辨证、立法、处方等几大部分。
1、四诊部分：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，层次要清楚。
2、辨证部分：先将病证总的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。指出病因，病机，脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。
3、立法部分：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，还有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。
4、处方部分：应根据立法而定方处方应包括各治疗方法，如针灸、按摩之类。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要精确，并注意用药轻重，先煎后下等等。
此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
二病案书写的要求
1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。
2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。
3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。
4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。
5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。
6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。
7、病案结束时要签全名正楷；主治医师红笔批阅后，亦应签全名正楷，以示负责。
8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断老中医及无条件者可不作要求，但不要割裂中医辨证施治的完整性。
四、病案书写格式
一中医住院病案格式的内容和要求
住院病案
1、一般情况
住院号
姓名性别年龄婚否
民族籍贯
职业工作单位
家庭住址入院日期
病史陈述者病史采集时间
发病节气
2、问诊
1主诉：记录患者自觉最痛苦的症状部位、性质和病程时间。
2现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况结合“十问歌”加以记录。
3既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。
4个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。
5经带胎产史女性患者：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。
6家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。
3、望诊
1神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
2各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。
3舌象：包括舌苔苔形、苔色、津液、舌质形、态、体、色、瘀点、瘀斑、舌下系带颜色、形态。
4小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。
5排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。
4、闻诊
1声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等
2嗅气味：包括排泄物及口中气味等。
5、切诊
1肌肤：包括湿度、温度及弹性等。
2各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。
3俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。
4脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。
6、四诊摘要：把四诊所得资科尤其是与辨证有密切关系者，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。
7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。
9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
11、煎法。
12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
13、体格检查：体温、血压等等。
14、理化检查：包括实验室、x光、心电图等等。
15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
实习医生签全名
经治医生签全名
主治医生签全名
年月日
二中医门诊病案书写格式的内容和要求
门诊病案
1、一般情况门诊号
姓名性别
年龄婚否
工作单位就诊时间
2、问诊：
主诉：
病史：
3、望、闻、切诊：
4、辨证分析：
5、诊断：病名后的括号内写证型
6、治法：
7、方药：方名、药陈及剂量
8、医嘱：
9、体检及理化检查：
10、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写
医师签全名
年月
复习思考题
1、中医病案书写包括哪些内容注意事项是什么
2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。
附3住院病案
住院号01876
姓名：xx性别：男
年龄：51岁民族：汉
婚否：以婚职业：工人
籍贯：辽宁省海城市
工作单位：xx热电厂
家庭住址：xx市xx区卫工街4号
入院日期：1986年2月19日13时30分
病史采集时间：1986年2月19日14时
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨水
过敏史：青霉素过敏
问诊：
主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”浅表性胃炎收入院治疗。
既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
望诊：
神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白，爪甲红润。
舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
闻诊：
声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
切诊：
肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
脉象：弦脉。
四诊摘要：
胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
辨证分析：
四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
诊断：
胃脘痛肝气犯胃
治法：
疏肝理气，和胃止痛
方药：
柴胡15g白芍20g陈皮15g白术15g
元胡15g川楝15g鸡内金15g焦三仙45g
甘草10g
煎法：
每付药水煎3次，取汁300毫升
调护：
三级护理
胃炎饮食
汤药每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
经治医生：xxx
主治医生：xxx
1986年2月19日
- 本章完 -
