多食肥胖案(一)

赵xX，女，32岁，济南铁路局公安处干部。因患“神经衰弱、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)”住院一年之久，中西药皆无效验，于1963年3月出院，4月6日邀余诊治。症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌意乱，日食量达三斤半许。食后即感腹部隐痛而里急，每天入厕十余次，所便量少，再便则晕厥，少时自苏。面色晦滞，胖如圆月，腹大如鼓，肢体丰腴，体重大增，心悸失寐，胸腹闷胀，右胁疼痛，头目眩晕，多卧少坐，无力下榻活动。右脉缓滑，左脉沉涩，舌苔中心黄厚而燥。胃热则消谷善饥，此为胃强脾弱，阳明腑实，实热内滞之侯。本虚而标实，治拟三一承气汤泄腑实积热，先治其标，余症后图。

生大黄10克、姜川朴4.5克、炒枳实4.5克、元明粉2克(冲)生甘草6克。水煎顿服。

上方连进四剂，每天大便七至十数次；续服四剂，大便减为每日三次(均系软便，挟有胶质样脓污之物)，食量和次数均减少，惟大便排泄不畅，约半小时方可解完一次。守方进药，至4月17日便下一块状物，长达尺许，色褐如酱(当时未查验系何物)，顿觉腹内轻舒。

本证自1963年4月至9月，共服三一承气汤四十二剂。在进泻剂过程中，见口舌干燥、胸胁闷痛者，则服叶氏养胃汤合四逆散以滋养胃阴，解郁泄热，调和肝脾，计十剂，兼见浮肿尿少，即用五苓五皮饮选加车前子、牛膝、通草、丝瓜络等以行水利尿，计十二剂，以及胃肠出纳正常，肿消溲利，惟遗心悸，头眩之际，遂改服归脾汤以竟全功，计二十剂。总计服药八十四剂，历时6个月，患者完全康复。(周夙梧：《山东中医学院学报》49：3，1977)

[编者按]此证颇似中消，实由肠中素有积滞，复加肝郁化热伤津而成。病在肝胃(脾)为主，并无肾虚见症，虽有多食善饥，但不口渴引饮，多尿，胸腹胀满，大便频而不爽，屡用三一承气汤攻下积物，病遂大减，这些都是与中消证不相同的。遗憾的是，所下块状物的性质未经查验确切，或为宿食虫积，顽痰死血之类积聚而成。

杨XX，男，11岁，1976年9月10日初诊。其父代述，小儿在半年前发病，始头昏发热，经治不愈。以后病情逐转为多食善饥，昼夜索食达七、八次，面色苍白，冷汗自出。数月来，已历经数医，均未见好转，乃求诊。

诊见患儿形体丰盛，面如满月，色白，腰粗腹大，手足均肥，行动甚艰。舌质嫩而尖红，苔薄白，诊脉两手难寻，唯左寸独见滑数。口干不饮，大小便正常。腋温36.5℃，心跳120次／分。未服过激素类药。

此证类似“中消”，但形丰不瘦，又难于确立。《素问?三部九候论》王冰注谓，“随其独异，以言其病尔。”患者诸部脉不见，独显左寸，病位在心。心藏神、主血、司君火。肝为心母，内寄相火。真阴有亏，火胜灼胃而善饥。摄食过多，脾失健运，湿停痰生，络脉郁滞，则脉伏难显。遵《素问?至真要大论》“谨守病机，各司其属……盛者责之，虚者责之”，拟凉肝清心化痰养阴法治之。

羚羊角3克(冲服)夏枯草30克、生地10克、茯苓9克、栀子9克、菊花6克、贝母10克、淡竹叶6克、酒黄连6克、麦冬9克、竹茹12克、玄参10克、枇杷叶10克(去毛)。水煎服。

服药两剂后，病有好转，夜间只吃一次，白天索食减少，寸脉势缓，心跳减慢为100次／分，舌尖不红。原方再进二剂。一周后再诊，夜食停，白昼只需加餐少许零食即安。继用原方去羚羊角，加大生地、麦冬用量，增入太子参30克，石斛、枸杞、白芍、丹皮各12克和冰糖等，嘱其热膏缓服，并勿食辛辣，晨要早起活动。五年后随访，一切正常。(四川万县长滩公社卫院陈代荣：《中医杂志》1982年第7期)

[编者按]凡中消之证，能食而形瘦为特点。此能食而形丰，故非中消证。主治者断为火胜灼胃，脾失健运是正确的，火胜阴伤则胃功能亢旺而多食，脾失健运则水谷不生气血反成痰湿而肥胖，是胃能纳而脾不化，为胃强脾弱之证。