主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，48小时内死亡率50%，1周死亡率70%。主动脉夹层的病因主要是高血压，Marfan’s 综合征,或是继发于医源性主动脉壁损伤。在我国随着生活方式和饮食习惯的改变，高血压的发病率逐年递增，但是我国高血压患者的知晓率非常低，2003年的数据显示27%的高血压患者知道自己得了高血压。而血压控制良好的比率更是低的可怜，同年的数据是6%。所以主动脉夹层在我国的发病率上升非常明显。而在临床上，我们碰到的很多主动脉夹层患者都是因为高血压多年不吃药或者吃药不规范。浙江大学附属第一医院心胸外科赵海格
近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，更为关键的是基层医务人员对这个疾病的认识和警惕性增强。
一 内科治疗 1、一般治疗
（1）监护
急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。主动脉夹层患者四肢血压均需要测量，两侧上肢的血压以数值高的一侧为准。
（2）建立静脉通道和动脉通道
动脉通道最好建立在左上肢，这样术中右侧腋动脉或锁骨下动脉作为动脉插管建立体外循环时，它还能发挥作用。
一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。
（3）镇痛
主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关（dP/dt）， 疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利，因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌啶醇等。所用药物均应静脉或肌内注射，以便尽快发挥药效。应严密观察疼痛变化,按脸谱评分法,定时进行疼痛评估,掌握疼痛规律和疼痛缓解方法。注射时速度要慢，注意观察呼吸、神志，尽量避免呼吸抑制发生。
（4）饮食
内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗2～3日，病情稳定后可以开始进食。三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症监护室并开始活动。内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者，85～90％在两周左右可以出院。有复杂并发症者，如不进行外科或介入治疗，极少能存活。
（5）加强心理护理
急性夹层动脉瘤起病急、凶险，预后差，患者和家属都有不同程度的恐惧忧虑，主动给患者和家属讲解疾病康复过程，认真分析患者的心理状态，注意患者的情绪变化,稳定心态，使患者有安全感。同时给予患者安慰、同情、鼓励，避免消极的暗示，讲解密切配合、保持平静心态的重要性，增强患者战胜疾病的信心。
2、降压治疗
（1）降压治疗的意义及目标值
药物治疗的原则是降低左室射血速度 (dp/dt max )和降低收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，特别是降低dp/dt（左室射血速度），可减少左室搏动性张力，能有效稳定和中止夹层的继续分离。治疗目标值是将收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿 (<25 ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。
约80%的主动脉夹层的发生与高血压有关，有高血压的主动脉夹层患者必需降压治疗，血压正常者降压也是有益的。研究表明，夹层动脉瘤迟发破裂在血压控制不良的患者中明显增加，几乎是血压控制良好患者的10倍。
（2）选择降压药物的原则
在选择降压药物最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用β-受体阻滞剂，它是目前临床最常用、最为有效的控制主动脉夹层患者血压的药物，急性期应静脉给药，可迅速降低心室dP/dt。通常β受体阻滞剂已足以控制血压，当单用β受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠。如果单独使用硝普钠，则可升高dP/dt，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此，应同时使用足量的β－受体阻滞剂。当存在使用β受体阻滞剂禁忌症，应当考虑使用其它降低动脉压和dP/dt的药物如钙通道阻滞剂地尔硫卓等。有时为了控制血压，必要时使用其他的降压药如α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。
3、早期处理中应注意的问题
主动脉夹层的死亡率高，临床误诊率高，导致早期治疗不明确，所以早期处理中应格外注意：
（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不堪设想。溶栓治疗可促成主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成，假腔内血栓形成对阻止血肿扩大，防止主动脉破裂具有重要意义。因此，溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。
（2）根据血压变化，随时调整降压药的剂量，使收缩压稳定在100～120mmHg，避免较大的波动。如果患者有液体潴留，降压药效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时，应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主动脉造影和外科手术治疗。
（3）避免单独使用正性肌力作用的药物，应使用足量β受体阻滞剂后再用。
二 外科手术治疗
1 Stanford A型主动脉夹层的治疗
手术主要针对升主动脉撕裂口，并根据夹层病变累及和扩展的范围而采用不同的方法。
（1）Bentall手术
适合于Marfan综合征合并Stanford A型夹层，并有主动脉瓣病变者。手术时找到内膜裂口，切除病变部分，用Teflon垫片以“三明治”法关闭假腔，再用带瓣涤纶血管行主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植。
（2）Wheat手术
适合于高血压或动脉硬化所致的Stanford A型主动脉夹层，并有主动脉瓣病变者。该方法与Bentall手术类似，但手术时仅需切除病变主动脉瓣，行常规主动脉瓣替换，然后于左右冠状动脉开口上方，用涤纶血管在升主动脉作间置移植。
（3）Cabrol手术
适合整个主动脉根部受累，或存在主动脉瓣环扩大，或夹层累及室间隔，需行带瓣的人工血管置换术者。于主动脉瓣环上方环状切除升主动脉，切除受累的主动脉瓣，升主动脉远切端位于无名动脉起点前，选择合适人工血管与主动脉远切端吻合，将10mm涤纶人工血管吻合在左主动脉窦周围，选择合适的带瓣人工血管缝合固定于主动脉瓣环上。将10mm人工血管轻绕于带瓣人工血管周围，然后与人工血管之间行侧侧吻合。
（4）升主动脉移植术
适合于Stanford A型主动脉夹层主动脉瓣正常者，而在升主动脉有明确破口。将升主动脉游离后于主动脉瓣膜连接处及右主动脉窦上方25px处切断升主动脉，远切端位于无名动脉起点前。将升主动脉远切端间断或连续缝合以闭锁假腔，注意结扎时不要撕裂脆弱的内膜。选用合适口径的涤纶人工血管与升主动脉远切端连续端端吻合，同样方法处理人工血管与升主动脉的近切端，术中注意在吻合右冠状动脉附近时，勿缝到其起始部。
（5）主动脉弓移植术
适合于Stanford A型主动脉夹层合并主动脉弓分支狭窄或破口位于主动脉弓者。手术时切开主动脉弓，保留弓部三分支“瘤壁岛”或予以分别切断，远端降主动脉植入象鼻支架，再以四分叉人工血管作主动脉弓移植。
2 Stanford B型主动脉夹层的治疗
Stanford B型主动脉夹层的手术方法很多，一些是主动脉病变修复技术，另一些则为解决主动脉夹层所致的缺血并发症，这些方法可以单独应用，也可合并使用。
（1）人造血管置换术
主动脉置换术适用于急性B型夹层，目标包括：切除病变最严重，风险最大的主动脉段；关闭夹层远端出口；重建远端主动脉和分支血流。B型夹层中降主动脉上段是最常见的置换部位，术中维持主动脉远端的血供是减少脊髓缺血发生的重要原因。对于降主动脉下端伴有扩张性动脉瘤的患者，需要置换降主动脉全程。如果夹层远端吻合口的重建位于膈肌水平，就需要行胸腹联合切口。急性期夹层不适合行全胸腹主动脉置换，对于慢性期夹层可采用Crawford技术置换胸腹主动脉，以预防Crawford I型和II型胸腹主动脉瘤的形成。如夹层累及主动脉分支血管，可以行局部主动脉置换术，不但可以预防主动脉的扩张、破裂，而且可以重建受累主动脉分支的动脉血供。
（2）胸主动脉夹闭术
胸主动脉夹闭术由Carpentier提出，适用于B型夹层，主要包括两个阶段：第一阶段将人造血管移植物通过胸腹正中切口行升主动脉和腹主动脉旁路术，第二个阶段是自左侧锁骨下动脉远端阻断主动脉。由于腹主动脉返流血促使夹层的真腔和假腔的贴合。降主动脉近端，包括入口和夹层主动脉的近端，被形成的血栓所隔绝，理论上对脊髓血供的影响很小。
（3）主动脉分支重建术
如果主动脉夹层开窗术失败，可以选择特殊主动脉分支重建术。理想的供血动脉应该开口于夹层的近端，甚至可以来自锁骨下动脉、腋动脉或升主动脉。这类手术比较复杂，远期通畅率不高。某些情况，可以选择供血动脉来自无夹层的髂动脉（股股旁路、髂－肾动脉旁路、髂－肠系膜上动脉旁路）或其他内脏动脉（肾－肠系膜上动脉旁路、肠系膜上动脉－肾动脉旁路或肾－肝动脉旁路）。
三 腔内隔绝术治疗
1 适应证
腔内隔绝术要求主动脉夹层有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据主动脉夹层的Stanford分型，慢性期B型主动脉夹层只要瘤颈长度大于37.5px，即完全适合腔内隔绝术治疗，也能获得较好的临床治疗效果。
现在的共识是，B型夹层只要血压控制平稳，一般在发生后的三周，主动脉壁充血水肿基本消退，适合行腔内隔绝术。对有经验的治疗者，急性期B型夹层也可以行腔内隔绝术，但术中不宜在弓部进行过多操作，尤其球囊扩张技术要谨慎使用。Crawford等提出B型夹层动脉瘤的手术指征是，急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于125px或直径增加大于25px/年。腔内隔绝术由于较传统手术有明显的微创特性，手术安全性大大提高，
2 禁忌证
腔内隔绝术技术及器具的进步使过去曾经被作为禁忌的导入动脉问题，瘤颈长度问题不再是现在的手术禁忌证。瘤颈长度的问题可通过弓上血管重建或分支移植物来解决，腹主动脉或髂动脉的重建可解决导入动脉的问题，呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉，肾功能不全的患者可辅助以手术前后的血透或CRRT。因此技术的进步使只有那些连微创手术也不能耐受的患者或并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命已经不长的患者才不适宜行腔内隔绝术。
腔内治疗的具体方法这里就不再赘述。
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