【专家论坛】反流性咽喉炎

导   读

反流性咽喉炎又被称作咽喉反流（LPR），是指胃内容物反流至食管上端括约肌以上的咽喉部，刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。是一种近些年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病，其实它在临床工作中非常常见，然而，由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，困扰了众多患者很长时间，严重降低了患者的生活质量。

近年来，随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深，发现喉咽反流在人群中的发病率非常高，病理性 LPR 可表现为慢性咽喉炎、哮喘及不明原因的胸痛。与耳鼻咽喉科相关的症状包括慢性声嘶、咽异物感、频繁清嗓、慢性咳嗽、吞咽困难及痰液增多等，可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%。

病    因

直接刺激

反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中具有保护作用的物质在喉咽反流患者中缺失，共同减弱了黏膜防御机制。同时，咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，故较后者明显对反流刺激更敏感。

迷走反射

反流的物质可以刺激远端食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。

临床表现

咽异物感或癔球感；声嘶及发音困难；慢性咳嗽：多为刺激性干咳；还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等症状，其中前三者被认为尤其常见。

辅助检查

喉镜检查

喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓状软骨红斑 ( 97.5%) 、声带红斑( 97.5%) 及水肿( 95.7%) 、后连合肥大( 94.9% ) 、杓状软骨水肿( 94.0%)。此外，对 LPR 有诊断价值的还有喉后部的鹅卵石样变，杓状软骨间隆起、充血、肉芽肿，接触性溃疡，声门下狭窄，声门后狭窄，声带病变等。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。

pH监测和阻抗监测

目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质（气体、液体、团块）的阻抗变化及pH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述，较为客观真实地记录。

行为改变及经验治疗有效

有学者认为质子泵抑制剂的经验性治疗诊断喉咽反流有较高的敏感性，但对抑酸治疗无反应的患者，不能就此认为不存在喉咽反流疾患。

无线Bravo胶囊pH监测器

通过鼻腔将胶囊探测器置入环咽肌下方，可以避免导管置入引发的鼻出血、咽喉部不适、吞咽困难等并发症，尤其适于无法耐受置管的患者。对正常活动影响较小，为诊断提供了新的方式。

嗓音学分析

可以提供重要的辅助信息：专业的嗓音功能评估主要包括声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估等。嗓音喉咽反流的患者常有声嘶、间断的发音困难或发音易倦等，因为炎症和声带水肿增加了声带的质量，张力减低，僵硬度增加，减弱了其运动，患者声音质量和发音功能受限，测量嗓音学参数可有异常。所以，嗓音学分析可以为喉咽反流的诊断提供有效地辅助信息。

咽喉部和痰液胃蛋白酶测定

采用酶联免疫吸附试验比较 LPR 患者痰液中的胃蛋白酶浓度和 24 h pH 值监测数据，认为此种非侵入性方法诊断 LPR 有较好的敏感性和特异性。

诊    断

根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出才更令人信服。

诊断依据：通过详细地询问病史和喉镜检查，对照反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS）可作出初步诊断（图1，2）。若RSI>13分和/或RFS>7分，可诊断为疑似LPRD。

鉴别诊断

与胃食管反流的鉴别：喉咽反流虽然常和胃食管反流并存，但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管反流是两个不同的整体。譬如，喉咽反流常发生于白天，站立或坐位，常以发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感、长期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不畅感等为主要症状，纤维喉镜有相应的杓区及声带的特异表现，和上食管括约肌功能不良有关，而胃食管反流常发生于夜间平卧时，以反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等为主要不适，胃镜可见食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相应表现，主要与下食管括约肌功能异常有关。

并 发 症

喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关。

治    疗

1

生活方式改变

主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果（橘子，杨梅等）、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。

2

抑酸治疗

目前首选药物为PPI，其他药物包括H2受体阻滞剂、促胃肠动力剂、胃黏膜保护剂等。

质子泵驱动细胞内H 与小管内K 交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较，作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位，治疗有效后应逐渐减量。长疗程可以使症状改善更加明显。除此之外，质子泵抑制剂的有效性不仅表现在喉部不适症状及喉镜所见表现的改善，其客观声学评估参数也随着治疗进程有所改善，可能是因为治疗后声带肿胀、炎症等情况好转，毛细血管分布、黏液量和声带黏膜运动的稳定性等局部微观情况改善。症状的缓解往往早于喉镜表现的改善。

长期应用质子泵抑制剂的副作用：抑制钙的吸收导致骨质疏松及骨折（髋部及椎体常见）、艰难梭菌感染引起腹泻、耐受、停药后酸分泌反跳性增多、和氯吡格雷合用会增加心血管疾病复发风险、增加胃癌风险（尤其是有Hp感染时），是否会引起VitB12和铁的缺乏还有待考证。

3

手术治疗

（1） 对于喉腔巨大肉芽肿、喉狭窄等影响呼吸者需手术治疗，术后维持抗酸治疗。近期研究表明，食管裂孔疝、食管憩室等食管病变会增加 LRP 的发病率，因此可通过手术治疗食管原发疾病。

（2) Nissen 胃底折叠术和 Toupet 部分胃底折叠术，可重建胃食管连接部，加强胃食管屏障。胃底折叠术治疗 GERD 已取得可靠满意的疗效，但其治疗 LPR 的效果还不确定。

预    防

1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。

2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。

3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。

4.避免腰带过紧。

5.减少高油脂及高糖食物。

6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。

             

  专家介绍  

钱 晓 云  

副主任医师   副教授   硕士生导师

南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻喉科

专家门诊时间：周一、周二下午

地点：新门诊大楼五楼六区

从事耳鼻咽喉科临床20年，擅长耳鼻咽喉-头颈外科常见、疑难病及相关肿瘤的诊断和手术治疗，尤其是咽喉科疾病的内镜下微创手术、嗓音外科手术、咽喉及头颈肿瘤手术并参与人工耳蜗手术及其程序化的推广。