护理不良事件上报表

______科护理不良事件上报表

填表时间：   年    月    日

一、基本信息

1.发生时间：    年    月   日    时     分

2.上报时间：    年    月   日    时     分

3.发生地点：□治疗室 □处置室 □病房 □其它

4.责任人：姓名    　      职称   　    学历    　　　任职年限     年

进入当前科室时间    年    月　　　　科室轮转情况

5.发现人：姓名           职称         学历    　　　任职年限     年

6.患者：姓名        性别    年龄   岁  床号　　　　住院号或门诊号

职业：　　　   　文化程度：

诊断：

7.不良事件的类型（请在以下类型勾选）

A类：定义：护理隐患事件，因沟通、教育、培训、设备、资源、环境等因素可能发生的事件，但因及时干预未发生。                                           （     ）

举例：医生开错医嘱，护士在执行医嘱过程中及时发现；椅子腿螺丝松动，及时发现并修理，未导致跌倒等不良事件的出现。

B类：定义：护理不良事件已发生，但未发生纠纷，未对患者造成任何影响，无费用增加和住院日延长。                                                       （     ）

举例：患者如厕时跌倒，自己站起，当时无任何损伤，之后也没有发现身体不适。

C类：不良事件已发生并对患者产生不同程度的影响。                        （     ）

举例：跌倒后引发纠纷，患者拍X光片发现骨折，增加住院费用和延长住院日。

8.事件发生前病人所处的状态

□  □1.手术  □2.麻醉   □3.清醒    □4.嗜睡   □5.昏迷  □6.躁动   □7.镇痛

□  □8.分娩  □9.输血   □10.输液   □11.介入诊疗（导管）□12.医技检查中

□  □13.康复治疗中      □14.转运中    □15.进食中    □16.洗浴    □17.排便

□  □18.其它

9.事件发生前病人所处服务的层次

□ □1.门诊    □2.急诊    □3.急诊留观   □4.急诊住院  □5.三级护理

□ □6.二级护理   □7.一级护理   □7.特级护理   □8.其它

如为坠床或跌倒请填写：坠床/跌倒评分：

如为压疮请填写：Braden  Scale评分：

事件经过描述

责任人签名：

二、科室对不良事件发生的原因分析（请使用鱼骨图）

问题

三、整改措施

护士长签字：

四、科室讨论及处理意见

护士长签字：

说明：（1）事件经过描述：当事人对不良事件发生过程进行描述、当时所采取的措施及对此事的认识。如为药物不良事件，请说明药物的通用名、商品名、使用剂量、浓度、时间、途径。

（2）科室须有护理不良事件的讨论记录；

（3）此表一式两份，即科室要填写《护理不良事件上报表》，此外还应上交一份到护理部。