科室________ 姓名________ 性别____ 年龄_____ 病案号__________ 日期__________
尊敬的患者及家属:
患者住院期间因治疗需要，必要时会实施以下护理操作，为了保障患者安全，达到治疗目的，现做如下告知：
一、侵入性护理操作告知内容
侵入性
护理操作总则
1.护士操作中严格执行无菌操作。
2.妥善固定管道、保持通畅。
3.护士严格执行操作规程,减少意外事件发生。
置入管道类型
患者配合事宜
可能发生的意外
1．静脉留置针/动脉及深静脉留置管
作用：输入药物；治疗疾病；监测动脉血压。
1.1保持穿刺部位干燥，防止水滴溅湿。
1.2避免穿刺侧肢体及头部剧烈活动，防止管道脱出及回血。
1.3请勿自行调节输液速度。
1.4微量泵使用时勿自行按扭，远离水源。
1.5使用微量泵下床活动时通知护理人员协助。
1.1穿刺失败
1.2输液渗漏
1.3管道堵塞
1.4感染
1.5出血或血肿
1.6肢端肿胀
2.留置尿管
作用：解除尿潴留、尿失禁；记录尿量。
2.1保持会阴部清洁。
2.2请勿自行变换尿袋位置，下床活动或翻身时通知护理人员协助。
2.3根据病情在护士指导下保证足够的饮水量。
2.4请勿自行拔除尿管，避免引起尿道撕裂伤。
2.1泌尿系感染
2.2尿道粘膜损伤，出血
2.3拔除困难
2.4拔除尿管后早期出现尿急、尿痛情况
3.留置胃管
作用：给药；鼻饲营养；胃肠减压。
3.1置胃管时在护士指导下进行吞咽动作，以减轻不适感。
3.2鼻饲后取坐位或半坐卧位，禁忌剧烈活动。
3.3家属自带食物请勿自行胃灌。
3.4置胃管期间请勿自行进食，应在护士指导下进行。
3.5医嘱开具禁食禁饮时应严格执行。
3.1胃管插入困难
3.2插入气道引起呛咳、呼吸困难
3.3鼻腔粘膜和胃粘膜的损伤引起出血
3.4胃内容物返流
4.胸腔或心包纵膈引流管
作用：引流体内积存液体；治疗疾病。
4.1尽量采取坐卧位或半卧位。
4.2请勿自行变换胸瓶位置，下床活动或翻身时通知护理人员协助。
4.1管道滑脱
4.2气胸
4.3管道堵塞
5．氧气吸入
作用：纠正缺氧。
5.1用氧过程中注意防火、防震、防热、防油。
5.2请勿自行调节氧流量和摘取鼻导管或面罩。
5.3鼻咽部不适或胸闷时请及时告知医护人员。
5.1呼吸道分泌物干燥
5.2氧中毒
6.吸痰
作用：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
6.1吸痰期间应保持平静，防止头部剧烈摆动。
6.2吸痰期间应在护士指导下进行深呼吸及咳嗽运动，促进有效排痰，减轻不适感。
6.1呼吸道粘膜出血
6.2缺氧
6.3窒息
7.气管切开
作用：有效清理呼吸道分泌物，保证有效通气。
7.1请勿将气切口处遮盖，保持气道通畅。
7.2请勿自行进食，必要时在护士指导下进行。
7.3进食时应取坐卧位或半卧位。
7.4.在护士指导下完成有效咳嗽，锻炼呼吸功能 。
7.1管道堵塞
7.2管道滑脱
二、使用约束具告知内容
约 束
目 的
1.预防坠床。
2.治疗需要。
3.预防管道脱出 。
约 束
适应症
1.全麻未清醒手术后者。
2.昏迷、躁动不安、严重抽搐者。
3.精神行为异常（谵妄）者。
4.治疗需要制动者。
患者 配合事宜
患者及家属接受并积极配合，避免紧张，焦虑和恐惧。
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，医护人员会严格掌握应用指征，注意维护患者的尊严，定期评估巡视，尽量短期使用。由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或后有可能出现如下情况：
1. 局部皮肤循环不良，淤血，红肿。
2. 局部皮肤摩擦伤。
3. 局部皮肤发生压疮。
4. 其他：
以上情况，我们会为您及时处理，感谢您和家属的配合，如有不理解之处，请及时告知护士。
医护人员向我说明了相关护理治疗操作目的，我了解可能出现的意外情况，并知道相应护理技术操作是必要治疗手段，由于个体差异的影响，可能发生意外及存在不可事先预见的危险情况。我已就相关侵入性护理操作/保护性约束向我的护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解全部内容，我做以下声明：
我_________（填“同意”）接受该护理治疗操作并愿意承担治疗风险。
我_________（填“不同意”）接受该护理治疗操作，并愿意承担因拒绝治疗而发生的一切后果。
患者本人签字：___________________
委托人签字： __________________
（ 如果没有患者签字，只由患者代理人签字，请医务人员勾选或注明理由：
□患者书面授权 □儿童患者 □昏迷患者 □镇静或麻醉状态患者
□患者与医务人员无法沟通 □其他情况_________________________ ）
告知医生/护士签字：
签署时间：_______年____月_____日_____时_____分
三、患者确认：
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