二级医院评审护理人员
应知应会手册
襄州区人民医院
2018年8月
第一部分 法律法规
一、《护士条例》释义提示
（一）护士执业，具备条件：
1.四有：学历证书、执业资格证、健康、民事行为能力。
2.全日制专业学习≥3 年，护理临床实习≥8 月；②护士执业资格考试合格后，3 年内提出护士执业申请；③逾期提出申请者，还需临床护理培训 3 个月，考核合格。
3．执业注册，有效期 5 年。
（二）护士享有权利：
1．工资报酬、福利待遇、社会保险。
2．卫生防护、医疗保健、健康监护、职业病赔偿。
3．专业职务、专业职称、专业培训、学术研究、学术交流。
4．诊疗护理、获得信息，提出意见和建议。
（四）护士义务：
1．遵法守规，医嘱违规，及时提出、报告。
2．病情变化、通知医师、紧急救护。
3．尊重患者，保护隐私。
4．公共卫生、疾病预防。
5.突发事件、服从安排、医疗救护。
6.不能从事护理活动：无执业证、未变更执业地点、未延续执业注册者
7.法律责任： 滥用职权、徇私舞弊、渎职行为，依法处分;构成犯罪，依法追究。
8.吊销护士执业证，2 年内不得注册。
第二部分 优质护理服务
（一）目标：医院实施优质护理服务覆盖率 100%，不断提高护理质量，为患者提供满意服务，最终达到“患者满意，社会满意，政府满意，医护人员满意”四满意。
1．改模式：改革护理服务模式，实施责任制整体护理；
2．重临床：全面履行护理职责，提升临床护理质量；
3．建机制：科学管理，提高护士积极性，建立持续推进优质护理服务的长效机制。
二、责任制整体护理实施方案
（一）工作目标：建立责任制整体护理模式，提高护理质量与患者满意度，促进优质护理持续健康发展。
（二）工作任务：全院病房实施“以病人为中心”的责任制整体护理模式，落实管床责任制，制定护理计划。
（三）具体措施
1．临床护理工作实行管床责任制工作模式。每名责任护士负责普通患者数平均不超过 8 名或危重患者 2—4 名。
2．按护理人员的层次和能力合理排班。
3．责任护士“负责”并分层级落实患者的生活护理。①对病情稳定、康复期的患者，由责任护士安排助理护士或经过培训的专业陪护人员予以生活护理，并由责任护士跟进质量；②对病情危重、新生儿、大手术后 24—72 小时等生活部分或完全不能自理患者，责任 护士直接负责患者生活护理。
4．开展护士长/责任组长业务查房指导。
5．优化入出院服务流程。
（四）检查、反馈与改进
护理部定期组织优质护理服务检查、调查患者对护理工作的满意度，对检查的不足将反馈给科室，科室制定改进措施，以达到持续改进、深入开展优质护理的目的。
三、责任护士制订护理计划时应考虑的因素 患者生理、心理、社会、文化等因素，并通过临床路径或健康教育单及护理记录体现。
四、护理人员绩效考评制度
（一）护理部根据护士绩效考评的目的、考核项目的权重,制定出护士绩效考核办法。
（二）各科室根据护理部绩效考核办法,制定本科护士绩效考核细则,成立绩效考核小组。
（三）科室绩效考核小组根据绩效考核项目,每月对责任护士进行考核,根据考核结果进行绩效分配。
（五）各科室必须严格执行护士绩效考核办法,对未执行的科室扣护士长执行力分值。
（一）当科室出现患者数量激增或护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病区护士长在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运行。
（二）病区护士长不能协调解决人力资源时，由科护士长协调解决。
（三）科护士长不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。
（四）护理部根据护患比进行护理人员调配，以保证护理人力资源共享。
（五）如遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的护理等突发事件时将启动《紧急状态下护理人力资源调配预案》。
六、紧急情况下护理人员资源调配预案
为保证患者安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。
（一）建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。
（二）凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重患者护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。
（三）报告程序 （1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长 （2）夜班、节假日：护士→护士长、科主任→医院总值班→护理部主任→分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。
（四）护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作。
（五）护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯工具畅通，遇到紧急情况时， 护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。
（六）具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况
等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。
（七）护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。
（八）应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。
七、护理人力资源库实施方案
为有效应对突发公共卫生事件及科室因患者激增或科室护理人员短缺影响正常工作等紧急情况。科学合理调配护理人力资源，确保全院护理工作安全良性运行，护理部拟建立护理人力资源库，对护理人力资源实行动态管理。
（一）指导思想
按照二级综合医院评审标准实施细则及优质护理服务活动方案要求，围绕安全、质量、服务，切实落实以患者为中心，促进优质护理服务持续推进，加强我院护理人力资源管理，保障全院护理质量安全。
（二）组建护理人力应急调配领导小组
组长:孙定文
副组长:莫道荣
成员:各科护士长
（三）护理人力资源库构成
包括特殊状态护理人力资源库和普通状态护理人力资源库。特殊状态护理人力资源库由全院各护理单元选拔技能较强、经验较丰富的N2级及以上骨干护士组成;普通状态护理人力资源库由N0-N1级护士组成。
（四）护理人力资源库职责
特殊状态护理人力资源库主要负责应对突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒等公共卫生事件;普通状态护理人力资源库主要负责应对院内各科室因惠者激增或科室护理人员短缺影响正常工作等情况下的护理人力资源调配。
（五）护理人力资源库培训计划:
1． 培训目的:通过严格培训，培养一批具有全能素质的护理人才，护理部实行动态管理，以实现护理人力资源的科学合理调配，弥补我院护理人力资源匮乏的不足，提高护理质量，确保病人安全，保障医院工作的正常运转。
2． 培训方式:采取理论知识培训与临床实践能力培训相结合的方式。
3． 培训内容:培训内容见“襄阳市襄州区人民医院护理人员培训计划”。
4． 培训目标:按照培训计划完成培训任务，人力资源库护士对培训内容做到人人掌握、人人过关，严格考核。
5． 考核内容及方式:护理部组织相关人员进行监考。理论考试:采用闭卷考试方式；技能考核:模拟场景进行实际技能操作考核。
6．相关要求
(1) 特殊状态护理人力资源库成员24小时保持通讯畅通，不得离开本市，特殊情况离开本市，必须严格履行请假手续。接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。特殊情况需要更换特殊状态护理人力资源库成员时，护士长必须报告护理部。
(2) 普通状态护理人力资源库成员需按要求完成相关培训及考核，考核不合格者不能定科。
第三部分 护理管理
一、护理文化
护理愿景：关爱生命 呵护健康
价值观：以病人为中心的安全护理与康复
二、护理事业发展规划纲要（2018-2022）
重点任务：
1．护理队伍建设（扩展护士、加强岗位培训、落实分级管理）
2．提高护理服务质量（完善制度指南，推进优质护理，改进服务质量）
3．加强护理科学管理
4．加强护理信息化建设
5．提高护理人才培养质量
发展目标：
1.依法职业，护士注册率达100%
3.增强护理人才培养
4.健全管理体制，实施岗位管理，实现护理垂直管理体制
5.发展专科护理，加强专科建设
6.进一步深化优质护理服务
7.加强培训，提升护理人员科研教学水平
8.积极开展护理文化建设，增强人文理念
1.完善护理人才队伍建设，合理配置护理人员。
2.进行护理质量的持续改进，继续推行并落实护理质量指标管理，保障护理质量与安全。
3.推进临床护士规范化培训，提高护理人员素质及专业能力。
4.加强重点专科项目建设，提升护理团队品牌。
提高护理科研，新业务、新技术水平。
5.顺利通过二级甲等医院复审。
五、护理管理目标
1．迎接等级医院评审。按照卫生部等级医院评审标准，建立、完善和执行各项规章制度和要求。
2.发展专科，加强专科护理人才队伍建设。
3.实施岗位管理，合理设岗，落实绩效考核，调动护理人员的积极性和主动性。
4.营造良好的工作氛围，建立安全文化。
5.提高护士和患者的满意度。
1．医院成立护理质量管理委员会，下设5个院级护理质控小组(护理安全质控小组、护理教学质控小组、皮肤造口质控小组、静脉资料质控小组、病区管理、护理文书质控小组等。）
2．护理管理委员会： 由分管副院长、护理部主任、科护士长、护士长组成。
3．临床护理岗位人员包括：N0层、N1层、N2层、N3层、N4层五个层级。
1．传统质量管理工具：查检表，管制图，分类法，柏拉图(主次因素分析法)，因果分析图(鱼骨图)，直方图，散点图。
2．PDCA循环
3．失效模式与影响分析(FMEA)
4．灾害脆弱性分析(HVA)
5．品管圈(QCC)
6．根本原因分析(RCA)
7．全面质量管理(TQM)
八、规章制度的修订考核时应考虑的因素
1．根据上级要求，专项检查要求及临床护理工作实际，对制度、职责、常规等进行及时增补或修订。
2．每项修订项目后有修订时间标识。
3．修订程序：试行-修改-批准-培训-执行。
九、实施护理绩效考核时应考虑的因素
1．员工薪酬组成包括个人的岗位工资和酬金两部分。
2．岗位工资按照医院标准发放。
3． 酬金发放应与护士完成岗位工作的数量、质量、患者满意度、岗位职责审核、年度考核、评优、教学、培训与科研能力等相结合。
（一）患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定患者的护理级别。
（二）依据患者病情和自理能力分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。在患者床头卡上显示相应的护理级别，一栏表和床头卡同医嘱的护理级别相一致。
（三）分级方法：
1．患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。
2．根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。
3．依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者的护理分级。
4．临床医生应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
医师依据患者病情等级和（或）自理能力等级确定患者的护理分级：
1．分级依据符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或者大手术后、严重外伤和大面积烧伤的患者。
2．护理要求
（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药；
（3）准确测量24小时出入量；
（4）正确实施口腔护理、压力性损伤预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
1．分级依据 符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
2．护理要求
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；
（4）正确实施口腔护理、压力性损伤预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
1．分级依据 符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2．护理要求
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；
（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；
（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
1.分级依据 符合以下情况之一，可确定为二级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2．护理要求
二、护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1．执行医嘱时，要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2．每日由主班护士与另一护士共同核对医嘱。并记录于《医嘱查对记录本》。护士长每周至少参加1次医嘱核对。
3．转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。
4．仅在抢救时才能执行口头医嘱，下达口头医嘱后，执行者应向医师明确复述口头医嘱内容，在执行时再次复述，得到医师确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿。
1．严格执行三查七对原则。
三查：操作前查，操作中查，操作后查。
七对：对床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、方法。
2.操作前必须检查药品质量。检查标签、失效期和批号，有无变质、过期，如不符要求不得使用。
3．对易出现过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时，需经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、错位，同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
4．执行服药、注射、输液时，当患者提出疑问必须立即查询，核对无误方可执行。
1. 采集交叉配血查对：
（1）护士必须双人仔细核对医嘱、输血申请单，认真核对患者床号姓名、年龄、性别、住院号等信息。
（2）抽血时，双人持输血申请单和贴好的标签的试管床边核对无误后执行，严格实施一对一采集标本。
2.取血查对：
（1）取血前评估患者有无输血反应史，是否签署输血同意书。
（2）携取血单及取血箱到血库取血。
（3）取血者与发血者交接“三查十对”，内容如下：
三查：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常。
十对：核对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、血量及有效期。
3.输血查对制度：
（1）输血前查对: 由两名医护人员再次核对输血医嘱，核对发血单及血袋标签内容，血型与受血者无误，血袋无破损渗漏，血液无凝块。检查所用的输血器具在有效期内，合理保存血液。
（2）输血时查对：必须由两名医护人员带血型单、发血单共同到患者床边，再次双人执行“三查十对”确认无误后，方可执行。
（3）输血后查对：再次双人核对“十对”，在护理病历上进行记录。配血发血报告单附在病历中，血袋及时送回血库保留。
1.根据医嘱采集标本，结合检验目的及要求确定采集时间、方法和试管种类，并通知患者准备。
2．双人核对检验项目、检验时间、试管种类，电子条形码上的科室、床号、姓名、年龄、住院号，检查真空试管有无破损。
3．严格执行无菌操作，严禁在输液或输血侧肢体采集血标本。
4．如果同时采集多个项目的标本，采血顺序：血培养→血沉→凝血功能→血分析→血生化→促凝管。需抗凝的试管按要求轻轻摇匀。
5．凝血功能障碍或经动脉采血的患者，拔针后按压时间延长至10分钟左右。
6．血标本做到及时采集，血量准确，及时送检。
（五）无菌物品查对制度
1．使用无菌物品时：查对患者身份、医嘱、手术时间。
2．使用已启用的灭菌物品前，检查开启时间、质量、包装等。
3．专人负责、定期清点、及时检查
（六）手术安全核查制度
1．接手术患者时：查对患者身份、医嘱、手术时间。
2．手术安全核对
（一）护理人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
（二）按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容时，交班者不得离开岗位。
（三）值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好各护理记录，整理好物品。遇有特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。白班要为夜班做好物品准备。
（四）接班者如发现病情、治疗，器械物品交待不清，应立即查问，接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
（五）交接班方式和要求：
1.交清住院患者总数：出入院、转科、转院、手术、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、病重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况。
2．床头交接：查看危重、抢救、大手术患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况等。
3．交、接班共同巡视：检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
4．接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
1．护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
2．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3．护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
4．护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
5．护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
7．抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
8.手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
9.护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
10．制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
11．护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
1．病情危重、抢救者须安置在抢救室。
2．抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医生未到达前,护士应根据病情采取应急措施。
3．抢救工作及时、准确、有效。抢救人员要有较强的抢救意识、技术熟练、动作敏捷、思想集中。
4．抢救程序严谨,明确分工,紧密配合。抢救室有各级人员定位图。急救室或监护室内有常见急、危、重症的抢救预案。
5．抢救药物、器材应做到“五定”,即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,用后及时补充,有记录并保持备用状态。
6．严格查对制度、交接班制度和各项操作规程,如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时,需复述医嘱二次。
7．保留安瓿至抢救结束,以便查对和补开医嘱。
8．密切观察病情变化,详细、客观书写抢救护理记录,补记记录应在6小时内完成。
9．抢救、有特殊处置的患者进行辅助检查或转运,必须有医护人员陪同,确保患者安全。
10．定期对疑难、危重、抢救患者的工作进行讨论、分析和总结。
11．做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作,急救设备还原成备用状态。
护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。
1．用药错误 患者住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
2．非计划性拔管 患者在住院期间由于患者或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
3．手术患者、手术部位发生错误。
4．意外事件 患者在住院期间发生跌倒、坠床、压力性损伤、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与患者安全相关的、非正常的事件。
（三）护理安全（不良）事件的分级
(Ⅰ级 )警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；
（Ⅱ级）不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；
（Ⅲ级）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；
（Ⅳ级）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
（四)护理安全（不良）事件的报告流程
1．当事人立即通报医生及时处理，采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生，对发生不良影响时，做好相关善后处理。
2．当事人立即报告护士长，科主任，护士长根据事情性质立即或24小时内报告护理部。
3．护士长组织病区护士进行讨论，调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料，将责任人及病区的相关资料交给护理安全质控小组，质控小组对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，1周内交所有资料到护理部。
4．护理部将护理质控小组及护士长、护理部所有讨论及处理的资料合并备案存档。
（五)护理安全（不良）事件的上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
（六）护理安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性及激励机制
1．自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2．保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3．非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4．激励机制：
(1）对主动上报护理安全（不良）事件工作态度积极的科室通报表扬。
(2）对主动上报不良事件的责任护士、提出建设性意见的护理人员科内给予适当奖励。
（3）对不良事件首先提出建设性意见的科室奖励综合目标奖0.1分。
（4）不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予扣综合目标管理奖0.1分。
护理（安全）不良事件上报管理实行护理部、护理安全质控小组，临床科室参与的管理体系。
各临床科室应积极主动上报，全院年上报护理安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例，对于护理安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。
护理安全质控小组对科室上报护理安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，分析结果及时反馈护理部，保证护理质量持续改进。
(一)凡检验科、放射科、超声科、心功能室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室：如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到
临床科室。
(二)临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者姓名或工号、接受者姓名或工号。
(三)护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医生(或当班医生)同时记录汇报时间、医生姓名或工号。
(四)医生接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估对进一步的抢救治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等)做出决定，并在病程记录中详细记录报告结果、分析处理情况、处理时间(记录到时与分)。若为住院医生，应有向上级医生报告的内容、上级医生查房情况记录。
(五)护士配合医生对患者进行紧急处理，加强巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记录。
八、安全输血管理制度
（一）输血治疗，经管医生必须与患者或家属谈话，并签署输血治疗同意书。
（二）护士接到输血医嘱后，从电脑上打印标本采集条形码，正确准备试管。
（三）护士根据医嘱，完善输血全套、血型、交叉配血等各项化验检查。
（四）凡申请输注红细胞、全血者，护士必须持《临床输血申请单》和贴好条码的试管床边核对患者腕带，信息核对无误后才能采血。
（五）凡申请输注血小板、冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者，一般情况下无需交叉配血。
（六）同时有二名以上患者需进行血型检查或交叉配血时，必须一人一次分别采集血标本，严禁一次采集两名或以上患者的血标本。
（七）护士采集标本并核对后，进行规范正确确认；将血标本与《临床输血申请单》送交输血科。
（八）输血科备好血液后，到输血科领取血液。
（九）领血时，认真做好“三查十对”，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可运送。
（十）输血前、输血时、输血后，均应严格执行输血查对制度。
（十一）输血时应挂上具有醒目的血型标识牌，并告知患者血型。
（十二）输血时应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，注意听取患者主诉，严密观察有无输血不良反应。
（十三）若出现输血不良反应，执行输血反应紧急预案与流程，并按照输血反应报告制度报输血科、护理部等相关部门。
（十四）输血完毕，将血型及交叉配血报告单存入病历，血袋立即送入输血科保存。
（十五）做好输血相关的护理记录，包括输血时间、种类、量、血型以及有无输血反应等。（十六）病房定期进行输血安全的培训、学习、考核并记录。
第五部分 护理安全相关内容
一、安全目标
目标一：正确识别患者身份
（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。
（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。
（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。
目标二：强化手术安全核查
（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。
（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。
（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
（四）围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。
目标三：确保用药安全
（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。
（四）制定并执行药物重整制度及流程。
目标四：减少医院相关性感染
（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。
（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。
（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。
（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。
（六）严格执行各种废弃物的处理流程。
目标五：落实临床“危急值”管理制度
（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。
（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。
（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。
目标六：加强医务人员有效沟通
（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。
（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。
（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。
（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。
（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。
目标七：防范与减少意外伤害
（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。
（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。
（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。
目标八：鼓励患者参与患者安全
（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。
（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。
（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。
（四）注重保护患者隐私。
目标九：主动报告患者安全事件
（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。
（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。
（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。
（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。
（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。
（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。
目标十：加强医学装备及信息系统安全管理
（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。
（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。
（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。
（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。
(一)所有住院患者在入院评估时进行跌倒/坠床的风险评估。
(二)新入院患者使用“住院患者首次护理评估单”对跌倒/坠床的高危风险因素进行初次评估，评估在患者入院4小时内完成。
(三)凡是初次评估有跌倒/坠床高危风险因素的患者，需使用“住院患者坠床/跌倒危险因子评估表”进行评估。并将评估的结果记录在“住院患者坠床/跌倒危险因子评估表”上，只需记录评估时间、危险因素的总评分分数及护士签名；并根据其危险情况采取有效的防护措施，预防跌倒/坠床的发生。
(四)评分≥10分的中、高危患者需在患者床头挂“防跌倒/坠床”警示标识牌，并列入交班内容，加强交接班，所有工作人员对有跌倒/坠床风险患者应予以特别关注。
(五)做好健康宣教，告知患者及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性。
(六)住院患者入院 4 小时内完成首次评估，≥20分要求每日评估；其他病人每周常规评估一次；对手术患者、病情变化者随时评估；患者病情发生变化时、患者转到其他科室时、发生跌倒后均需重新评估，并再次对患者及家属进行预防跌倒/坠床宣教并记录。
(七)对发生意外坠床/跌倒的患者，立即通知医生查看伤情，采取急救措施，并上报护士长，护士长根据情况逐级上报，对每一例意外事件进行原因分析及改进。
三、坠床/跌倒伤情认定
（一）根据跌倒/坠床对患者造成的影响及伤害程度，把跌倒坠床的伤害分级如下：
1.无：没有伤害
2.、严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察。伤害程度,如;擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等；
3.、严重度2级:需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗护理处置观察。伤害程度如扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等；
4.、严重度3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；
5.、死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
（二）处理
患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医生，同时加强巡视或通知家属留陪护。向患者了解当时跌倒/坠床的情景，分析跌倒/坠床的原因。如未造成伤害，安慰患者并做好交接班，记录事件经过及患者情况，按照护理不良事件上报流程上报护理部。如有伤害，协助医生采取措施，将损害减至最低，上报相关科室，协助有关部门根据国家规定对损伤程度评定。根据患者受伤情况，给予不同处理：
1.严重度1级：
可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。
2.严重度2级：
根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。
3.严重度3级：
(1)对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。
(2)对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。
科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，减少患者跌倒/坠床等意外事件的发生。
四、压力性损伤风险评估及报告制度
为进一步落实患者安全管理目标，防范压力性损伤的发生、规范压力性损伤高危患者管理，特制定以下压力性管理制度，要求如下：
（一）全院使用统一的压力性损伤风险评估量表，患者入院、手术前后或转入时、病情变化时，及时评估压力性损伤危险因素。
（二）Braden评分≤14分，责任护士告知家属并悬挂警示牌，报告病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录，每三天评估一次。
（三）9分＜Braden评分≤14分，提示高度危险，责任护士每天评估，根据病情变化随时进行评估，当班护士填写《压力性损伤预报表》24小时上报压力性损伤管理小组。
（四）院外带入压力性损伤，填写《压力性损伤报表》上报皮肤伤口小组每班观察记录，加强基础护理，落实各项措施，在本院对符合报告条件的患者进行压力性损伤报告。报告条件：(1)院外带入压力性损伤；(2)Braden评分≤9分者；(3)院内新发压力性损伤。
（五）院内发生的压力性损伤,填写《压力性损伤报表》24小时内报告压力性损伤管理小组，做好科内登记。
（六）患者转科时，转出科室将《压力性损伤评估报告表》随病历一同交至转入科室继续填写。
五、压力性损伤会诊制度
1．对护理效果不明显或Ⅲ期压力性损伤、疑难病例病区需填写护理会诊单请皮肤伤口护理小组会诊。
2．皮肤伤口小组成员到床边指导，协助制定个体化的预防措施，同时对疑难病例组织皮肤伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
3.压力性损伤上报与督导
病区发现压力性损伤(含院外压力性损伤)，责任护士应填写压力性损伤报表并于24h内上报压力性损伤管理小组，压力性损伤小组接到报表后及时到病区审核、督导。出院后病区护士长将压力性损伤转归情况上报压力性损伤管理小组，压力性损伤小组进行分析、保存。
附：压力性损伤评估、预报、监控流程
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高度危险患者 院内压力性损伤 院外压力性损伤
六、压力性损伤诊疗与护理规范
(一)压力性损伤定义
是位于骨隆突出、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
(二)压力性损伤的好发部位
骶尾部、髖部、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处
（三）压力性损伤的临床表现：
1．骨隆突出处包括：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、深部组织损伤期、不可分期
2．医疗及其他器械处包括：医疗器械相关性压力性损伤、黏膜压力性损伤
（1）压力性损伤分期—Ⅰ期：
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变化可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤
关键点：指压不变白，表皮完整
（2）压力性损伤分期—Ⅱ期：
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润，也可变现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤烧伤，擦伤)
关键点：皮层缺失伴真皮层暴露
（3）压力性损伤分期—Ⅲ期：
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边绿内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
关键点：皮层全层缺失
（4）压力性损伤分期—Ⅳ期：
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜肌肉肌腱韧带软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度则为不可分期压力性损伤。
关键点：全层皮肤和组织缺失；深至筋膜、肌肉和骨头
（5）不明确分期压力性损伤：
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感)不应去除。
关键点：掩盖了全层组织和组织全损
（6）深部组织压力性损伤：
深部组织损完整或破损的局部皮肤岀现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现
关键点：持久性非苍白性发红、褐红色或紫
（7）附加的压力性损伤定义：
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可根据上述分期系统进行分期。
(四)压力性损伤的处理
运用 Braden评分对患者进行风险评估，对确认为危险人群的患者采取有效的预防策略，
包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
Ⅰ期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料}外敷，加强交接班。
Ⅱ期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收：大水泡直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
Ⅲ期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
Ⅳ期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痴，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道(潜行)者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
七、预防管道滑脱管理制度
1.各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜
2.向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。
3.全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。
4.患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。
5.按要求进行巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。
6.各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写《护理不良事件上报表》
八、护理重点环节应急管理制度
(一)各科应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导(科主任和护士长)担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
(二)对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
(三)科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系
统的正常运行。
(四)任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
(五)科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
(六)突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
(七)科室应根据事件的关键环节管理出现的问题组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
九、病区安全用药管理制度
(一)用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人(或家属)参与确认。
(二)口服药做到送药到手、看服到口。注射药物须两人核对；静脉用药应在输液卡上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可用于病人。
(三)对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
(四)应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
(五)定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
(六)做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。
(七)护士长要随时检查各班工作，注意巡视视房发现问题及时处理。
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