冯老医案：心梗后腹胀便秘汗出眠差案

作者：杨雅阁 喻刚

杨雅阁，胡希恕经方医学郑州传承基地

喻刚，冯世纶经方医学传承班第27期学员

郭某某，男，62岁，初诊日期2023年2月14日。

糖尿病6年，冠心病史，1月前在深圳突发急性前壁ST段抬高型心肌梗死。

近症：大便秘结，3-4日1行，服麻仁润肠丸效不佳，口干，腹胀，易汗出，小便少，夜尿1-2次，眠差；苔白腻舌尖向右，脉沉弦细，尺弦滑。

老师处方：

桂枝10炙甘草6生龙牡各15姜半夏30 

党参10枳实10陈皮30生白术60 

柏子仁30自加生姜3片

七剂

2023年3月7日复诊，上方服药后，腹胀已，便秘已，大便日1行，口干轻，汗出减，眠可，小便可，近皮痒起疹，抓挠去痒；苔白腻脉细。

老师处方：上方加赤小豆15当归10，七剂。

体会

患者糖尿病、冠心病，1月前突发急性前壁ST段抬高型心肌梗死。

患者大便秘结，非阳明病之大便难。麻仁润肠丸即麻子仁丸，为小承气汤加润燥的麻仁、芍药、杏仁等药，治在阳明，虚人里有积滞而属里实热者可适证服用，患者服麻仁润肠丸不效，故非里热津亏之大便难。患者虽腹胀便秘，但无谵语潮热、绕脐痛等，亦非热结实于里之大便难。

综合分析：腹胀、便秘、夜尿1-2次，苔白腻，尺弦滑，当为太阴里虚寒气滞饮停，患者便秘当为太阴里虚寒停饮之便秘；易汗出、口干为表虚里热；小便少、脉沉弦细，为津亏血虚，心神失养而眠差；舌尖向右，为津虚失养或瘀血阻络。整体辨证考虑为表虚里热津虚并胃虚寒气滞饮停，六经辨证为太阳阳明太阴合病，老师处方桂甘龙牡汤合茯苓饮加减。

桂甘龙牡汤证属太阳阳明合病，为表虚不固，阳明里热逼津外出。桂枝甘草以解外，龙骨牡蛎强壮清热、敛津液而镇静除烦。茯苓饮证属太阴病，为胃虚寒气滞饮停，橘枳姜汤行气化痰消胀，人参健胃除痞，茯苓白术利水祛饮，胡老冯老多以茯苓饮加半夏，以强化温中降逆化饮之力，全方共奏健胃利饮、行气降逆之功。

患者津虚，老师用白术而不用茯苓，因大剂生白术温中健胃生津通便，茯苓利饮更伤津液；加柏子仁，配合大剂生白术养血生津，以安神助眠并润肠通便。