现在大家都很忙,上级医生查房走马观花,基本上不发表什么意见,偶尔调整所谓的用药,写病程都是你自己的想法,这样的查房你们怎么查房记录,有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录,说你这个写得不对,重写一下,晕那可是手写的啊,各位有没有这种遭遇,拿出来晒晒,有什么高招分享啊。
1、分析患者现存病情(症状和体征),可能存在哪些原因,形成因果关系;
2、目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除那些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病需要做哪些检查;
3、上级医师要分析患者已作的检查结果,并要讲解原因;
4、下一段我们要怎样治疗,还需要做哪些检查,为什么这样做;
5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论;
6、上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。
上学的时候老师就教导--好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。
1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了,多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的,就算是医嘱的变动也有它的道理在里面,当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍,或是指南,在心中有个大概再去请教,不管你的理解是对还是错,都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法,不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说:这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。
2.记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】,不管在横向还是纵向上都要进行延伸。上级不可能什么话都展开了说,多数情况下都说【点】,然后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。
首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样,上级医生也是人,也分三六九等。
如果是一个临床经验丰富高水平的医生,就要准备一个笔记本,将上级医生讲的内容全部记录下来,不能理解的回去慢慢翻书,有时会有“听君一席话,胜读十年书”的感觉,实在不能理解,要当面问。
如果上级医生的水平很差,或者对查房的重要性认识不足,查房流于形式,查房前准备不足,对疑难病症不能认真研究,对诊断、治疗缺乏自己的见解,同时缺乏责任心,查房时对下级医师的指导不足,就要另当别论,形式上记录一下。
还有一点就是,如果长期跟着一个医生,临床思维会受上级医生的影响,所以初上临床,不要完全“依葫芦画瓢”,应结合自己的思路,适当的“悟”!
本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的。
要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。
抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄!曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢);诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗?不能指针对一个因素或疾病治疗!验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗?而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏。简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平。
至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多!至少这是我的感觉,感激我的老师们!
强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了。
1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况。(这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记)。
2.病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。
3.目前生命体征及主要阳性体征:这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录:一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为:
今日随(科主任)XXX(副)主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析:老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前
A--主要诊断为:1.2.3.4.
B--诊断依据:1.年龄、性别、主诉;2.病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻);3.目前(本次)查体主要相关阳性体征(可以有相关分析记载在这里);4.主要辅检结果(可以有相关检查结果意义分析)。
C--鉴别诊断:1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断。
D--诊疗计划:完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,(专科问题处理原则),必要时请(XX)外科手术处理。
E--治疗原则:保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX(专科处理措施)。
F--目前病情危重评估和预后判断,(根据病情做出明确或模糊的判断)。
G--相关注意事项的记录:加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通。很多余很模板化,但是你要有。
5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的,虽然就这几个字。
到此结束,双签名啦。
注意;如果是下级医师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患。
关于字数:没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改
1.不适主诉(可带部分有意义的阴性症状),饮食、睡眠及大小便情况(不需太麻烦论述护理记录)。部分危重病人要记录出入量。
2.目前查体,可以稍详细些,但重点突出,包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时,以上级医师查体为主;当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。
3.今日XXX主任医师床旁查看病人,询问病情,查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点:病例特点1病人性别、年龄,有意义的病史,如老年男性,既往糖尿病病史;2主诉;3病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻)4主要阳性体征(可简略,如不特别指出则为阴性体征)5阳性辅助检查结果(可罗列数据)。
4.根据上述病例特点,目前诊断:1、2、3、4。
5.诊断依据:1病人性别、年龄,有意义的病史;2主诉;3病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻)4主要阳性体征(可适当分析)5阳性辅助检查结果(不可罗列数据,主要分析辅检结果意义)。
6.鉴别诊断(可比首程简略,只需罗列出关键点):本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别,1.XXX病该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等。
7.诊疗计划(详细的写):针对目前的诊断,已给予XXX治疗,还需完善XX检查,加用XX治疗,择日手术(化疗),及其他对症、支持治疗。
8.目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之,科里意见要统一,书写时可适当模糊些。
9.相关注意事项的记录:加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通(我觉得上面某位师兄总结很好)。
10.执行情况记录;已遵嘱执行。
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