分解住院

简介/分解住院 编辑

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“分解住院”是一种严重违反医疗保险规定的行为，对于医院来说，是回避医保超额费用的手段。医院在进行“分解住院”时，通常的做法都是不动声色的安排病人出院再住院。同时，医院在向病人解释时，也都会用“限额到了，要重新办一遍手续才能继续住”作为理由来敷衍。同时，由于这种“手续动人不动”的做法并没有给患者带来多少麻烦，甚至有些医院还会代替病人办理大部分手续，省去了很多麻烦，因此，大多数病人也就选择了默不作声的任医院安排。至于这种做法究竟是否合理，患者并没有深入探究，有些不知情的病人甚至以为，这是政策上的一种规定，是理所当然的。

形式/分解住院 编辑

“分解住院”归纳起来有三种表现形式：

1.院内分解，即各科室之间的分解住院。

2.院间分解，即上级与下级医院的分解住院。

3.隐形分解住院，即病人住院一段时间达到医保所控制的费用阶段时，就要求病人出院，待病人超过医保规定的住院间隔时间（15天）后，又再次入院。

原因/分解住院 编辑

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"分解住院"现象产生的基本原因是，基本医疗保险经办机构对住院病人实行次均定额结算，对每次住院限定了医保基金的支付限额，超过该限额，医保基金将降低支付比例甚至完全拒绝支付，医院将要承担部分甚至全部医疗费用。这种做法能够有效防止定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保障参保人员利益不受侵害，保证医保基金的安全。但这种情况约束了医院的"营利"需求，并且由于客观情况，治疗费用可能超支，超支费用对医疗机构来说是一个很大的负担，由此催生了"分解住院"现象的出现。^[1]

危害/分解住院 编辑

"分解住院"有利于医院解决超额医疗费用，增加"收入"，但实际上是骗取了医保基金，因此是一种不法行为。另外，由于很多地方住院还存在"门槛费"， 即"统筹基金起付标准"或称"起付线"，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即社保局只按规定对介于"起付线"与"封顶线"之间的费用予以报销，而低于"起付线"的这部分费用则由患者自己承担。分解住院无疑也增加了患者的"门槛费"。

应对/分解住院 编辑

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医保部门在与定点医疗机构签协议的时候，就会有明确的相关规定，严禁“分解住院”。只要参保患者在医疗机构中就诊，个人信息、收费情况都会在医保专用网上有所体现，一旦发现医院有违反协议、“分解住院”的违规做法，医保部门会对医院予以重罚。而医院也会处罚违规的科室，以及相应的医务人员。^[2]

针对种种“套取”新农合基金的问题，既要提升监管能力，加大处罚力度，也需调整和完善新农合基金使用、支付相关办法，以实现控制新农合基金开支与保障实际医疗服务需求的平衡。

基层新农合经办机构存在人手不足、专业性欠缺、信息化手段滞后等问题，下一步应对症施策、加大投入，提升监管能力与水平，并进一步完善信息公示、社会诚信等制度，加大处罚力度；与此同时，也应根据基层医疗服务实际情况适当提升县乡一级医疗机构的费用限额，对于精神病、慢性病等特殊病种还应出台专门的报销支付办法。

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会相关部门负责人表示，下一步将不断完善新农合支付方式改革政策，适应多元医疗卫生需求，动态调整支付标准，科学合理引导参合人员分级进行诊疗，并继续加大对定点医疗机构监管、严肃查处各种违规违纪行为。^[3]

事件/分解住院 编辑

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2016年8月，南宁市一乡镇卫生院被举报通过分解住院手段“套取”新农合基金，当地卫生院承认违规但表示“事出有因”，且新农合经办机构审核发现问题后也并未支付相关费用，未造成新农合基金损失。举报人发给记者的蒲庙镇卫生院2015年11月和12月的“分解住院”详表显示，11月的表里共有30多人70多次的住院记录，涉及新农合补助金额9万多元，12月的表里包括200多人400多次的住院记录，涉及的新农合补助资金达到44万多元。名单上每名患者都有两次住院记录，而且绝大多数人两次住院记录相隔在一两天之内；患者住院费用从几百元到几千元不等。

针对举报，邕宁区卫生和计划生育局、蒲庙镇卫生院负责人均表示“分解住院”“分段报销”情况的确存在，但是因慢性病患者增多等特殊情况引起，并不存在“恶意套取”新农合资金的“主观故意”，而且新农合经办机构审核发现问题后也并未支付相关费用。

近年来，各地为控制医保费用开支，对人均住院费用、住院时间、年度费用总额等均进行了不同形式的限制，一些医疗机构或患者出于自身利益考虑，采取“弃门诊改住院”“挂床住院”“频繁住院”甚至“虚造病历”等手段“套取”新农合基金。

中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨立雄表示，相比于医疗和管理水平较高、患者集中的城市医院，乡镇卫生院医疗水平有限、接收病人相对较少，但小病大治、虚开治疗费用、挂床住院等不规范问题十分突出。

2015年，贵州安顺就破获系列骗取新农合基金案件，涉案资金高达3400余万元，当地一些新型农村合作医疗定点机构以看病专车接送、住院伙食免费等“好福利”招揽病人，背后却通过伪造病历、虚构治疗过程、虚开账单等大肆骗取新农合基金。