古人云，行医“如临深渊，如履薄冰”。在医务人员的生活中，病历书写是工作的必要部分。但临床中，部分医护对病历书写并不够重视，常常因“字迹潦草”或“病历就差几个字”等问题，造成不必要的医疗纠纷，导致医院判赔十几万，或是相关人员被吊销医师执照等严重后果……
那么，医生需要注意哪些病历书写问题呢？
01
有关修改病历
曾有一名产妇因产后出血过多，需给予补液和宫缩治疗。起初医嘱写着输血400毫升，后因产妇出血加大，上级医生决定给予输血800毫升。但是，值班医生在备血单和输血单上直接将原来的400毫升的“4”涂改成了“8”。然而不幸的是，产妇因抢救无效而死亡。
产妇死亡后，家属对病历单上的涂改有异议，认为是医院对产后出血的诊断和处理不及时，导致产妇输血量不足而失血性休克死亡。
后公安机关以“涉嫌医疗事故罪”立案，最终将值班医生开除党籍、吊销其医师执照并调离当事医院，涉案的其余14名相关人员也受到了相应的处分。
02
未及时书写病历
患者冯某因主动脉瘤进行手术，当时的手术非常成功。但第3天，患者感到左手麻木；第4天患者出现嗜睡、偶有尿失禁和食欲不振等问题……然而，这期间主治医生并无任何病程记录，在术后第九天才记录下患者所出现的不良反应。最终，患者因脑梗死不幸身亡。
患者家属认为医方对术后发生脑梗死，存在诊断和治疗延迟的过失，患者术后第3天至第8天间无日常病程记录，是导致患者死亡的重要原因。
03
病历瑕疵
曾有一名6个月不到的女婴，到某三甲医院就诊，当即被诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经两次手术后，抢救无效死亡。医方虽向家属交代了病情，却没有让家属签订相关的书面告知文书。在病历中的《尸检同意书》上无家属签字，因此家属认为医方的尸检报告有问题。
最终，法院判决医院对患儿的死亡承担40%的民事赔偿责任，遂医院按比例，向家属赔偿近40万元人民币。
04
病历损坏
2013年4月29日晚8:00左右，王某因肺结核导致急性呼吸困难，紧急送往黄江镇某医院抢救，因抢救无效不幸身亡。而后，家属发现医院记录的门诊病历缺少4页，且找回了两页无法与病历本上的内容拼凑完整，患者家属认为医院存在过错，随即向法院起诉并要求赔偿。
法院方认为：因医院方面无法提供完整的病历，导致无法查清各方责任，应负主要责任，判定医院承担55%的责任，赔偿死者家属约47万元人民币。
因此，医护人员要对病历本书写提高重视，避免因为小细节而遭受处罚与赔偿。
那么如何书写病历，才能有效避免风险呢？
1.医疗机构及医务人员不得伪造和篡改病历。
2.影像病历需具备客观性与真实性，切勿使用刮、粘、涂、贴的方式修改病历，需避免病历缺页或缺资料等状况，也无需以重抄的方式去完善病历。
3.病历记录应及时：
医生应在规定时间内完成病历内容的记录与书写；首次病程记录，需在入院8小时内完成；
大病史，需在入院24小时内完成；
重危病情，需立即告知家属，并立即完成病历记录；
手术及麻醉前，需告知患者亲属，并要求签字；
术后的首次病程信息，需及时（24小时内）记录；
抢救记录，要在抢救后6小时内据实补记，并注明补记时间。
4.病历记录需具有完整性：
病史要按照时间顺序，病情的变化及其诊治情况，详细全面地记录；
病程需按照患者病情的变化、出现的病状、发生时间、治疗的措施与治疗的效果等方面逐一记录；
病历的文件种类必须齐全，如：化验单或检查报告等要及时补齐。
国家对病历资料方面的书写有明文的规定，依法定责，如：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、《民法典》等……
因此，医护人员在书写病历时，一定要实事求是，抱着严肃认真、科学严谨、一丝不苟的态度对待，以免出现医患矛盾，造成法律纠纷。
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作者
好医生-颜兮
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来源
医法三把刀、急诊医学资讯、医学论坛
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