大连医科大学附属第一医院
博士，教授，博士生导师。大连医科大学附属第一医院副院长，大连医科大学心血管病医院院长...
心力衰竭（心衰）被定义为由于心脏结构性或功能性疾病所导致的一种复杂的临床综合征，从而引起心室充盈障碍和射血能力受损，最终导致心室泵血功能降低，不能满足机体代谢的需要。心衰可以分为两大类：射血分数保留的心衰（HFpEF ）和射血分数减少的心衰（HFrEF）。HFpEF被定义为在超声心动图上无收缩功能障碍的心衰，美国心脏病协会将射血分数（EF）值大于等于50％的心衰称为HFpEF，EF值小于等于40％的心衰称为射血分数减少的心衰，其中EF值在40％到50％之间的称为临界值或者是中间值，但是在文献报道中通常也被纳入至HEpEF中。
在心衰患者中，左房的功能失调和重构很常见。在射血分数减少的心衰中，当左室收缩功能已经受损时，左房的充盈功能此时格外重要。已有文献报道，在射血分数保留的心衰中，左房功能失调促进了心衰症状及疾病的进展，但对其发病机制及病理生理改变的研究仍相对较少，本文对HFpEF中左房结构和功能的改变，及其与房颤关系的研究现状加以综述。
一．HFpEF中左房重构及左房容积的预测意义
大约40％的心衰患者尽管有着相对正常的EF，但却存在着左室舒张功能不全。HFpEF的患病率逐年增高，其死亡率与射血分数减少的心衰相似，然而其发生与发展的病理生理学机制尚未明确。HFpEF常见于老年人，无论是心衰本身抑或是老龄均为增加左室灌注压的促进因素，除此之外，这两个因素也与左房结构的改变密切相关。例如，在老年人中，左房的泵功能占总左室灌注的30％，而在青年人口中仅占20％。HFrEF中左房功能的研究相对明确，而 HFpEF中左房结构及功能的改变却知之甚少。
近年来，随着新型超声心动图技术的应用，若干文献报道在无症状的左室收缩功能异常的HFpEF患者中，尽管有着相对正常的左室射血分数，但无论是在休息还是运动中都会发生左室心肌收缩速度的变化以及心肌纤维的变形、扭转等变化。在HFpEF患者中，左室舒张功能的降低以及程度较少的收缩功能的改变都将会导致舒张期左室舒张障碍，以及左室对心房和大静脉内血液产生的“抽吸”作用的降低，因而这类患者在舒张晚期更加依赖于心房的泵血功能来维持正常的左室充盈。随着左室充盈压力及左房压力的升高，由于左房壁薄而在HFpEF患者中易被过度拉伸从而导致左房的结构重构。因此，左房容积的增加不仅可以作为HFpEF的诊断标准之一，还是一个影响预后的重要因素。左房的扩大被欧洲心脏病协会指南推荐为诊断HFpEF的条件之一。此外，左房的扩大同样促进了临床症状的发展，使左室舒张功能更加恶化，使HFpEF患者预后不良。Patel等人研究发现在HFpEF患者中左房的扩大与舒张功能不全的严重程度及左室灌注压的升高相关，并且无论左室形态如何左房的扩大都是一个独立的全因死亡预测因素，左房容积严重增大患者的死亡率是左房容积正常者的三倍。
二．HFpEF患者在静息和活动时左房的机械性能
正常情况下，左房作为初级泵增加左室舒张期的充盈，其泵血功能占左室射血容积的20％，这种功能在运动时尤为重要。随着左室舒张功能不全的发展，左室顺应性的下降伴随左室舒张早期充盈的降低，导致左房泵血功能代偿性的升高。这种现象在伴左室肥厚的高血压患者中尤为常见。然而，随着左室充盈压的逐渐升高及左房重构，这种代偿机制将会由于心房收缩功能的降低甚至是心房心力衰竭而逐渐受损。在一个包括非裔美籍患者的调查中，证实了伴左室肥厚的高血压患者和HFpEF患者之间主要的病理区别就是左房的扩大及左房心力衰竭。尽管HFpEF和左室肥厚高血压患者有着如左室体积的增加及左房容积的扩大等相似的异常，但组织多普勒成像及斑点追踪成像显示，HFpEF患者中左房壁张力降低，然而左室肥大患者中却保持不变。
实际上，绝大部分的HFpEF患者存在运动相关的症状。在静息及运动状态下使用放射性核素心室显像时研究发现，HFpEF患者在极量运动时通过增加左房对左室充盈的作用作为左室舒张早期充盈受损的一种代偿机制。随着新型超声心动技术应用的增多，近年研究发现运动期间如果左房泵血功能不能相应增加，则可以导致舒张晚期左室充盈不足。Melenovsky等人研究发现，在等距运动试验中HFpEF患者左房排空分数降低、二尖瓣环运动速度不变，而以上两个指标在高血压患者中均升高。抬腿试验发现，相较高血压患者而言HFpEF患者左房壁张力降低。此外，Tan及Kusunose等人研究发现在HFpEF患者中左房收缩功能并未增加。以上研究结果均表明心房机械功能衰竭的逐步进展可能是从左室肥厚到HFpEF进展的病理生理机制中的一部分。
三．HFpEF患者左房的运动不同步及房颤
心房重构、心房泵血功能以及心房运动不同步这三者之间存在一定的因果关系，并且在房颤的发生发展中起潜在的影响。通过使用组织多普勒成像来评价心房功能时，发现房间运动不同步及心房功能不全是HFpEP患者发生房颤以及从阵发性房颤向持续性房颤进展的两个重要的促进因素。首先，左室灌注压升高将会导致左房后负荷加重从而引起左房的扩张及左房壁张力的增加。其次，左房的扩张及机械性功能不全促进了左房运动非同步的发展。近期研究表明，相对于对照组，超过一半的HFpEF患者有着明显的房间运动非同步。进一步的研究将会有助于阐明HFpEF患者的心房非同步运动在房颤的发展，以及心房电重构和结构重构中的作用。
四．结语与展望
研究表明，在HFpEF患者中存在左房的扩大、左房顺应性的下降以及左房泵血功能的降低，以上现象不仅发生于于静息状态下，在运动过程中愈加明显，表明了心房收缩功能的严重受损。此外，HFpEF患者的心房非同步运动现象很常见。以上因素将会进一步促进房性心律失常，尤其是房颤的发生与发展。因此未来需要更多关于HFpEF情况下心房的病理生理学变化研究，尤其随着新型超声心动技术等各项技术的完善与临床应用，其研究也将会愈发精确，并对该类患者房性心律失常的临床预防和治疗产生指导意义。
作者：韩煦 夏云龙
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