有一个在超市工作的中年人,男性,平时爱好喝酒。每天喝的都是家中自酿的米酒,应该是一种白酒,大概300~500mL。
超市每年要进行体检。这次是因为肝功能的谷丙转氨酶、谷草转氨酶和谷氨酰转肽酶等3个指标升高,而来就诊的。
谷氨酰转肽酶升高得尤其明显,其次是谷草转氨酶,再其次是谷丙转氨酶。
白蛋白略低一些;B超显示有脂肪肝。
很典型的酒精性脂肪性肝炎的表现。
对于肝脏来说,酒精就是“有毒的物质”
患者说,前段时间也看过别的医生,说是酒精性肝病,不喝酒就可以了。
然后,把酒戒了2周,结果指标下降得不是很明显。
我说,能戒酒的话,对酒精性肝病来说,已经成功了一大半。不过,有时也可以吃些药的。
这是很多人都会碰到的问题:肝病除了戒酒之外,就不需要其他治疗了吗?
要解决这个问题,我们先来看看酒精性肝病的一些诊疗指南是怎么说的。
肝病的演变示意图
在国内外酒精性肝病的指南中,有关治疗部分,通常是这样说的:
酒精性肝病的治疗基于疾病的阶段和治疗的目标而定;
戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度;
改善已存在的继发性营养不良;
对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。
一种疾病的治疗指南,能推荐的都是一些原则性的东西。
如何变成成具体的治疗方案指导患者康复,是临床医生需要做的事情,临床医生要在与患者沟
通的过程中,找到需要解决的问题。
戒酒
戒酒毫无疑问是治疗酒精性肝病的最重要措施。
戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
不过,戒酒后再饮酒,是戒酒后所有患者均可能出现的问题,要引起重视。
有几种药物被尝试用于帮助维持戒酒。
比如,戒酒硫(双硫仑),由于效果及耐受性差, 已基本被取代。
短期纳曲酮治疗,能降低再饮酒的风险, 但能引起肝细胞损伤。
阿坎酸可减少戒断症状, 降低复发率, 维持戒酒, 并降低复发的严重性, 但它对生存率的影响还不清楚。
营养支持
很多人认为酒精肝的人有脂肪肝,有的还肥胖,是不是营养过剩?
其实,这个认识是错误的。恰恰相反,很多酒精性肝病患者,是营养不平衡,甚至营养不良。
所以,酒精性肝病患者需良好的营养支持,应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸等的补充。
蛋白质建议每天每公斤体重1.5克,维生素推荐每天服用复合维生素B,以预防长期饮酒引起的韦尼克脑病(Wernicke's encephalopathy) 。
提供高质量的蛋白质饮食,是非常重要的,食物的选择包括鱼类、去蛋黄的鸡蛋白、瘦肉、脱脂牛奶、鲜牛奶、酸奶、豆腐等,品种丰富;每天至少超过五个品种的蔬菜和水果。
药物治疗
肾上腺皮质激素,可改善重症酒精性肝炎(有脑病者或Maddrey指数>32)患者的生存率。
美他多辛,可加速酒精从血清中清除,有助于改善酒精中毒症状和行为异常。
以上两种药是在有明显的肝功能异常、黄疸和酒精中毒症状的情况下,在医生指导下使用的。
以下这些,是有利于保护肝脏,减轻肝损害的常用药物:
S-腺苷蛋氨酸,可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。
多烯磷脂酰胆碱,这是脂肪肝的常用药物,对酒精性肝病患者,能防止肝组织学恶化的趋势。
甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物,有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生物化学指标,比如文章开头提到地那个患者的肝酶异常升高。
双环醇,降酶“神药”,也可改善酒精性肝损伤。
在使用保肝药物的时候,一定注意:
不主张同时应用多种抗炎、保肝药物,以免加重肝脏负担,或增加药物间相互作用的概率而引起其他不良反应。
酒精性肝病患者,肝脏常伴有肝纤维化的病理改变,故应重视防治肝纤维化。
目前,还没有哪个指南推荐有确切抗肝纤维化和肝硬化的药物,未来需要对S-腺苷蛋氨酸在酒
精性肝硬化中的作用进行评估。
有多种抗肝纤维化的中成药或方剂,号称有作用,但应根据循证医学原理,按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲的临床试验,通过观察肝组织学的检查结果,客观评估其疗效和安全性。
这些药物的疗效,还处在观望当中,有一部分患者会尝试使用一些中成药,但建议一种就够了,不要吃的太多。
对于有强烈服药意愿,或者相信中医的人,可能有一些很好的安慰剂效应。
并发症的处理
积极处理酒精性肝硬化的并发症,如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞性肝癌等,能改善严重患者的生存期。
严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植,但要求患者肝移植前戒酒6个月,这是肝移植的最低标准,且无其他脏器疾病的严重酒精性损害者。
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