作者：林佳緯醫師
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一招簡易診斷「肩」或「頸」酸痛！
請大家把不舒服的手高舉過肩、放在頭上，這樣就能簡易診斷了！如果：
狀況一：放在頭上酸痛減緩
正確的身體檢查測試名稱為Shoulder Abduction Test(
肩外展舒緩徵兆)，主要是測試頸椎神經根是否被壓迫（cervical radiculopathy），若原本很酸痛，甚至手臂有麻木感，只要做這個動作就可以減緩，則肩頸酸痛主要是來自頸椎神經的壓迫。有時候病患會說，睡覺時要把手放在頭上才睡得著，那八九不離十就是頸椎在作祟囉！
若想更進一步測試，可以參考「
排除肩關節的問題」這一篇文章。病患在姿勢上可以「抬頭、挺胸、縮下巴」以避免病況惡化，熱敷電療配合消炎止痛藥物通常可以讓七八成的病患得到緩解。
狀況二：手舉過肩酸痛加劇
這是一個非常簡單的測試，叫Neer Test，算是一種impingement syndrome（撞擊症候群），若肩關節發炎、活動受限，手舉過肩會更加疼痛。如果是這樣的狀況，病患去做頸椎牽引，效果想必不佳。不過要注意的是，肩關節內的病灶可以簡單分作「
尖峰下病灶（subacromial lesion）」、與「
關節囊內病灶（intracapsular lesion）」，仍然需要醫師、物理治療師做詳細身體檢查來判斷可能的病灶，並針對真正的病灶給予精確的治療建議。
大約五十歲前後的患者，容易發生冰凍肩、也是俗稱的「五十肩」，學理上屬於
關節囊內病灶（intracapsular lesion），
糖尿病、肩關節受過傷、開過刀、接受過乳癌手術等等都是好發族群，甚至屬於
尖峰下病灶（subacromial lesion）的旋轉肌袖破裂，到後來也會演變成五十肩，因為劇烈疼痛、活動受限而造成生活極大不便。建議這樣的患者尋求專業的醫療診察與治療，即使五十肩過個一兩年還是會慢慢改善，但過程極為辛苦喔！
狀況三：舉不舉手都很痛
這就比較複雜了。如果活動度明顯受限、每動一下都痛苦萬分，那我想造成疼痛的主因是冰凍肩，建議尋求醫師治療比較快。我自己的經驗是以類固醇做關節囊內注射，八九成病患都有明顯改善，而且很少需要打第二針。如果活動度沒有受限、手高舉過頭沒問題、也沒有麻木感，但仍然非常不舒服，會是什麼原因呢？
這時候可以嘗試按壓「激痛點」（trigger point）。激痛點可以參考
這篇文章，如果按壓有明顯疼痛、甚至會加劇平常手臂酸麻的症狀，那針對激痛點做治療，通常也有很好的效果。
另外還有胸廓出口症候群（thoracic outlet syndrome）（可參考
這篇文章）也需要詳加診斷，甚至有些病患是因為腫瘤壓迫造成症狀（但通常還會合併上肢血液回流不順而腫脹），需多加注意。
一：排除肩關節的問題
肩頸酸痛的來源基本上可以分成四大類：頸椎、旋轉肌（rotator cuff）、關節囊內（intracapsular）、其他，請容我一個一個講下來：
頸椎
Cervical spondylosis可能因為disc herniation、disc degeneration造成spinal stenosis，
所以症狀以神經病變為主，如radiation pain
如果病人說手酸麻，但是幫病人做肩關節活動度（range of motion）檢查的時候不很痛
可以順手做個Spurling's test(壓頂試驗) [jackson test]如果做Spurling's test脖子會痛，或甚至有radiation pain/soreness跑出來，那你可以說可能有cervical spinal stenosis或foraminal stenosis更詳細的wikipedia說明在：這裡
操作方法為將患者頸部伸展，側彎並將頭轉到和手痛相同的那一側，若患者感到患側上肢麻木則為陽性；spurling test具有高度的特異性，但敏感度不高。
針對cervical radiculopathy(根病變)，也可以做Shoulder abduction test
如果做shoulder abduction test，病人的arm pain可以緩解，則為positive
臨床上可能表示有soft disc herniation
但若為骨刺（osteophyte）壓迫神經，做這個測試不會緩解（為negative）
除了一般常見的radiculopathy，也要小心是否病人有Myelopathy(脊髓病變)
Myelopathy的wiki: 按這裡
個人推薦整理好的資料看這裡（Wheeless）
比較常用又簡單的身體檢查包括L'Hermitte sign(萊爾米特征:MS)，為一種upper motor neuron sign
這是L'hermitte sign的wikipedia: 按這裡。當你只是把病人頭壓低，就會有電流竄過全身的感覺，則為positive，當病人有L'hermitte sign positive又有furnicular pain，就要想到Myelopathy。
蝦毀？你myelopathy還沒講完還加一個furnicular pain？那是啥米？
這也是一個會「遇得到」但你「不知道」的問題喔！
Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
因為脊髓是整「束」的，上面有問題傳到下面來也很合理
因此Furnicular pain也有人稱之「Tract pain」
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。
好，如果你開始懷疑病人有Myelopathy，可以做哪些身體檢查呢？
首先是Hoffmann sign
另外可以請病人走個Tandem gait，就是腳跟接腳尖的走法
如果有步態不穩，你腦海中就得響起警報聲，考慮Myelopathy這個問題囉。
其實頸椎的神經學檢查很多，不能如此粗略，你也必須分別檢查上肢的肌力(muscle power)
以及reflex是否有增加或減少
但是考慮到本篇重點在藉由身體檢查快速分辨、定位肩頸酸痛是「肩」還是「頸」的問題
還請看倌原諒小弟寫得沒那麼精確啦！
如果你認為病人主要的問題在頸椎，那更精確的定位其level、是否有myelopathy等
都是接下來治療、或手術選擇的必要工作。
例如，如果病人以radiculopathy為主的表現，沒有myelopathy，
代表神經壓迫可能在早期，大部分病人可以靠著復健、藥物得到緩解
就算保守治療無效或效果不佳，可以靠foraminotomy(椎間孔切開術）或ACDF/ADR(頸椎前路椎間盤切除及融合術/人工頸椎間盤置換術)得到很大的改善。
但若已出現myelopathy，通常代表神經壓迫時間較久，手術的預後也較差
常常開完刀後手麻、無力仍難以恢復。
另外myelopathy也較常出現在多節（multi-level）神經壓迫的病人，
不管是cervical spondylotic myelopathy (CSM)或 OPLL (Ossification of posterior longitudinal ligament)後縱韌帶骨化症
手術如果只做ACDF，有時神經的減壓不夠，
還要考慮ACCF或ACDF加Laminoplasty(椎板切除術)。
（按：這類問題的治療，仍存在相當大分歧與爭議）
最後一部分討論頸椎的手術治療，其實神經外科與骨科的觀念就有不小的差異
甚至骨科醫師本身對於頸椎手術的選擇也不盡相同
這跟訓練背景、熟悉的術式、骨材availabiliy都有關
如果您認為病人問題在頸椎，復健做一陣子效果不佳，自己又沒有頸椎手術的經驗，
那就轉給有相關專業能力的醫師吧！早點處理可以讓病人得到較佳的預後！
二：尖峰下病灶（subacromial lesion）
首先還是要講大家最常關注的：尖峰下病灶（subacromial lesion）
所謂的尖峰下病灶，包括了旋轉肌袖疾患（rotator cuff lesion）、
撞擊症候群（impingement syndrome）、
以及鈣化肌腱炎（calcifying tendinitis）。
在開始之前，讓我們複習一下旋轉肌袖的解剖學
我們可以依照位置及功能簡單地分成三群，分別是：
負責內旋（internal rotation）的肩胛下肌（subscapularis）
負責外展（abduction）的棘上肌（supraspinatus）
以及負責外旋（external rotation）的棘下肌（infraspinatus）和小圓肌（teres minor）
好，請問內旋、外展、外旋分別用何種動作代表？要如何逐條肌腱檢查其功能？
如果你是骨科住院醫師，那請提高注意，
因為據說這個題目已經幾乎是每年面試必考的基本題囉～
其實沒那麼難理解，
看看解剖位置，肩胛下肌（subscapularis）位於肱骨的前面，
所以收縮會造成內旋
所對應的動作即是向後摸屁股或女生解內衣扭扣
因此其身體檢查有Lift-off test
但是常常病人時間一久，活動度受限，手根本沒辦法轉到後側，
那你應該如何測試subscapularis呢？
你可以做abdominal compression test：
影片就是請病人把手放在肚子上，而你的手則放在病人的肚子和手的中間
請病人壓肚子，測試者去感覺其力量
如果病人會感到疼痛或無力，則有可能是subscapularis tear
第二條則是最重要的棘上肌（supraspinatus）
因為最常發炎或破掉的旋轉肌袖，就是它！
大家最常做的檢查叫做empty can test
方式是讓病人肩膀呈flexion 90度、abduction 20度，大拇指向下（thumb down）
就像是倒可樂的姿勢
這時候可以像影片中一手固定scapula（以避免scapula rotation）
另一手感受病人向上的力量，如果病人會痛、或無力，則為positive。
最後是棘下肌（infraspinatus），大家看看它的解剖位置，在肱骨後方
所以收縮會帶來外旋（external rotation）
所以檢查棘下肌就是檢查外旋的動作。
一般我們看外旋活動度，可以請病人摸自己後腦杓
更精確的方式則請病人腋下夾著手臂，手肘彎曲90度
從neutral向外轉，即可量得肩關節外旋的活動度；
infraspinatus test也是用這個姿勢，給予受試者對抗的力量
如果會疼痛或無力，則為positive。
另外一條負責外旋的肌腱為小圓肌，其檢查稱為Hornblower sign test：
講到這裡，會不會有點頭昏腦脹？
這可是肩關節理學檢查的最最基本而已喔！
秘訣是：不要死背名字，要用tendon的function、對應動作來記
這樣才會快又確實～
另外在做這些個別肌腱的檢查前，一定還會提到三個症狀
首先是painful arc，
就字面意思，就是「疼痛的角度」
當病人做活動度測試（range of motion）時，某個角度會痛，但是過了又不痛
或者說他的painful arc是abduction 60-100度（舉例）
你也可以依painful arc發生在哪個方向的動作來判斷lesion在哪條肌腱。
為什麼要特別提painful arc？
因為冰凍肩（frozen shoulder）是沒有painful arc的！
冰凍肩的活動度到某個角度之後，就轉不過去、卡住了
所以如果是冰凍肩的問題你把steroid打到subacromial space，效果一定不好
反之亦然。
還有一個較少見但還是會碰到的問題：鈣化性肌腱炎（calcifying tendinitis）
這種病人一樣非常痛，而且常在門診痛到哭（不是裝的）
除了理學檢查上會有painful arc（除非鈣化太大塊）
你可以照一下x光，馬上就可以得到診斷了。
第二個則是drop arm test
當旋轉肌袖（特別是棘上肌）發炎或破裂，將無力支撐手臂的重量，
所以手抬起後突然放開，手會突然掉下來，稱為drop arm sign
在這邊要奉勸一下大家：這真的很痛，十個有八個病人痛到哭
麻煩手放開以後要接住，對病人溫柔一點啦～
第三個是Neer's impingement test，
這通常指的也是supraspinatus tendon啦！
因為supraspinatus在把手舉高的動作時會撞擊尖峰（acromium）
撞久了當然會發炎或破裂
BTW,「Neer」是肩關節手術的太上祖師爺喔～
其實impingement sign不只是尖峰的前下緣，
諸如CA ligament、AC joint，或Greater tuberosity fracture後malunion等
都有可能減少subacromial space的空間、造成impingement
而慢慢使得supraspinatus bursa發炎或tendon破裂。
除了標準的Neer impingement sign，Hawkin還做了個modification：
做這個動作的時候，會將greater tuberosity轉到CA ligament正下方
如此一來你就可以知道impingement sign是不是CA ligament造成的。
講到這裡，有沒有發現這些病灶都在尖峰下（subacromial space）？
所以當藥物、復健治療效果不佳時，
可以給予尖峰下注射（subacromial injection）
不管是給steroid或給
玻尿酸，都有不錯治療效果。
如果是鈣化性肌腱炎，只要把針戳到鈣化處，
病人就會有戲劇性的改善。
三：關節囊內病灶（intracapsular lesion）
講完了頸椎跟尖峰下病灶的身體檢查，
不知道對於肩頸酸痛，大家是否有些初步的概念了？
其實我想大部分的醫師只會聽一聽病人症狀，診斷就下了
身體檢查頂多做個Neer impingement test......
其實，這對於診斷問題所在是非常不夠的。
其實說關節囊內病灶並不精確啦！只是分類上比較方便而已，
我指的是三個常見的問題：frozen shoulder、SLAP tear、biceps tendinitis。
篇幅關係就不多談了。
但其實SLAP lesion這問題比你想像的還常見！
SLAP是"superior labrum from anterior to posterior" 的縮寫，
SLAP基本上可以分作四個type：
type I：邊緣有點裂，但不大，大概75%的SLAP只有這程度，稍微debridement即可
type II：裂得較大，拉扯biceps long head會把labrum拉離開glenoid rim
type III：buckethandle tear，裂得像水桶提把一樣，但是biceps tendon仍完整黏在glenoid rim
type IV：SLAP tear裂到biceps tendon（intrasubstance tear），
這時候做SLAP repair常效果不好，原則上、裂超過50%直接做biceps tenodesis
至於SLAP tear的身體檢查：
裡面有談到幾個Test:
O'Brian test：類似於empty can test，不過shoulder是內收adduction 45度左右
如果抵抗向下壓的力量時會疼痛，則為positive
這個test相當重要，又名anterior compression test，
有biceps tendinopathy的病人，關節鏡底下(posterior viewing portal)做這個test
常常會發現biceps long head被緊緊夾住
所以不只SLAP會呈現positive，與SLAP有連動關係的biceps long head也要考慮！
Mayo shear test：將手抬高外展，並將手肘向後向下移動，
如果這過程會痛的話則為positive
若positive則代表有biceps tendinitis。
Biceps provocation test：一樣做高肩投手投球的外展姿勢，
當手腕做pronation（手心向外）會痛、supination（手心向內）可緩解，則為positive
可能代表有biceps tear
Jobe test：請病人臥床呈supine position，一樣當手向上向後外展會痛
但若將近端推回關節腔可緩解疼痛，則為positive，一樣代表SLAP tear
不過以上檢查都要跟anterior instability/subluxation/instability小心鑑別診斷喔～
剛剛提到biceps provocation test，這時候讓我們討論一下biceps。
檢查biceps最簡單的方法是Speed test：
另外一個檢查也常被提到的是Yergason test
可以注意到的是不管是provocation test、Speed test、Yergason test，
都跟shoulder外展、加上wrist pronation/supination有關
這是因為biceps附著在proximal radius，
而radius跟wrist pronation/supination最有關係！
另外補充一點。SLAP tear跟biceps tendinopathy在臨床上相當難分辨
事實上兩者也常常並存，很少單獨只有一個問題
不過SLAP tear需要開刀repair的機會其實很少
Biceps long head tendinopathy造成困擾、靠手術改善的機會倒是很多！
隨著時間推進，SLAP repair可說越做越少，biceps tenodesis卻大大增加。
為什麼？如果純做SLAP repair恢復沒想像中好，問題還比biceps tenodesis多
而讓醫師們漸漸了解到biceps tendinopathy常是疼痛的根源
會有這樣的演變，就不難理解了。
肩關節手術最大宗，可能是rotator cuff repair，當中大部分是屬於退化性破裂
然而旋轉肌袖退化的同時，biceps long head退化、形成tendinopathy也在進行
所以許多旋轉肌袖破裂做完修補的病人，術後仍然疼痛的兇手，就是biceps。
這絕對不是危言聳聽，我已經處理過好幾個這樣的病人
其他醫師旋轉肌袖破裂修補得很好，病人仍然相當疼痛
結果幫病人做biceps局部注射或biceps tenodesis後症狀就改善了。
最後不免要來提一下最常見的intracapsular lesion：冰凍肩（frozen shoulder）
冰凍肩就是俗稱的五十肩，臨床上可以分作三期：
疼痛期、冰凍期、消解期。
疼痛期就是關節囊內開始發炎，發炎久了就纖維化而僵硬、活動度受限，稱作冰凍期
最後再慢慢復原，稱作消解期。
這個自然的病程可能會拖個一兩年，而且過程往往相當痛苦。
理學檢查則是要評估各個方向的活動度，包括flexion、abduction、內旋、外旋
記住，frozen shoulder是沒有painful arc的喔～因為你根本卡住沒辦法轉更多！
其實不管是肩關節哪部分的病灶，時間一久都有可能會發生冰凍肩
所以早期診斷、早期治療，才可以避免發生冰凍肩、或縮短其病程
如果藥物跟復健治療的效果不佳，類固醇的注射可以讓疼痛有效緩解
不過一旦進入冰凍期，想要快速恢復活動度，
大概就剩關節內視鏡手術、或麻醉下manipulation（徒手授動）了
