這個月看急診照會，最常被問的問題之一就是”請問有沒有要用DAPT(dual-antiplatelet therapy)?”(同時也是我對照會常問主治醫師的問題XD)。 剛好上週去聽完腦中風年會，決定來整理台灣腦中風學會的治療指引。
Leng, X. et al.(2017). Antiplatelet therapy after stroke. Current Opinion in Neurology
當認為是非心因性栓塞的次級預防。
如果是心因性栓塞(最大宗是心房顫動)，那就應該用抗凝血劑(Warfarin或是DOAC/NOAC)。
那如果一開始不知道他有Afib先用了抗血小板藥物呢? 個人認為也沒那麼嚴重，之前的研究告訴我們Aspirin還是有用，只是效果不如抗凝血劑那麼好，並不是完全沒效
Aspirin
Clopidogrel
Cilostazol
Ticagrelor
Aspirin + extended-release Dipyridamole
前三種比較常見，Ticagrelor在神經科目前還很少用到，最後一種看起來像DAPT但是效果好像又中等，台大滿少用的就略過不談。
最古老又確定有效的藥，在AHA 2018 guideline也是首選藥物。
美國的劑量是81-325mg，不過日本建議劑量是75-100mg。
至於有的人說要不要Loading 300mg? 美國人好像真的會用到那麼高劑量，但是台灣的指引並沒有這樣的建議。
副作用就是腦出血跟腸胃道出血。不過雖然會腦出血，對整體腦中風(缺血加出血)的預防還是有幫助。
跟Aspirin不同機轉
預防缺血性中風的效果相同
但是腸胃道出血比較少
有些研究說對整體心血管疾病的預防更有幫助
比較麻煩的是跟PPI會有交互作用。
日本藥所以在歐美文獻出現得比較少
機轉是抑制Phosphodiesterase-3，除了抑制血小板活性外也可以血管擴張。
對於Small-vessel disease(lacunar stroke)以及出血風險較高的亞洲病人似乎更有效
PICASSO trial看起來對於過去有腦出血或是MRI上有cerebral microbleed(微出血?)更有幫助。
如果有心衰竭不能用
因為會血管擴張所以容易有頭痛的副作用。
2016年的台灣指引尚未納入
最近的SOCRATES trial看來在亞洲人族群跟顱內或顱外血管狹窄的狀況下比Aspirin更有效。
終於要進入正題了!
DAPT研究最多的組合是Aspirin + Clopidogrel，後面討論的大部分都是這個組合。
其他組合
Aspirin + Cilostazol: 研究不多，好像比單用Aspirin更有效，目前還沒有跟Aspirin + Clopidogrel的正面比較。
Aspirin + Dipyridamole: 用的Aspirin劑量很低，效果好像跟單用clopidogrel差不多，可以當作長期次級預防的藥物選擇。
為什麼要用DAPT呢?
主要是用在大血管粥狀硬化相關的中風
對於短期復發(一到兩周內)的預防
什麼時候建議用呢?
輕微中風或是高風險TIA Minor stroke(NIHSS <4) or High-risk TIA(ABCD2 >=4)
顱內血管狹窄 Intracranial Artery Stenosis (Stenosis 70-99%)
Unstable angina or NSTEMI: 也太衰…
要放頸動脈支架之前Before carotid artery stenting: 邏輯跟心導管支架有點像
以下就前兩種情況討論(常見且研究較多)
Minor stroke的定義是NIHSS低於4分(以後有空再來寫NIHSS的討論)以及”高風險”TIA(ABCD2>=4)
目前最大規模的研究是中國做的CHANCE trial。
注意的是有些會被排除
症狀只有單純感覺 頭暈且MRI DWI沒看到infarct
modified Rankin Scale >2(ADL需要人協助)
過去曾經腦出血或是腸胃道出血過。
短期用三周，之後單用clopidogrel
最大亮點是短期使用跟只用monotherapy比起來不會增加嚴重出血的風險
最好是在中風發生內24小時開始用
用法:
第1天Loading Clopidogrel 300mg STAT + Aspirin(75-300mg)
第2-21天Clopidogrel 75mg + Aspirin(75-300mg) QD
第22天後 Clopidogrel 75mg QD only(注意不是長期使用兩種!!!)
不過我還沒細查是用那種方法測量的
目前主要的證據來自SAMMPRIS trial，內科治療(DAPT+控制血壓血糖血脂)PK放支架。
當年的結論是內科治療獲勝，放支架的併發症反而比較多。
不過這也是好幾年前的研究，也許現在的導管技術更進步也說不定，但目前為止顱內血管狹窄的首選還是藥物治療。
此trial用DAPT的時間是90天
幾個要注意的事情
DAPT並不是長期使用! 過去MATCH跟CHARISMA trials告訴我們這樣只是讓併發症更多
過去有顱內出血跟嚴重腸胃道出血的病人可能不適合(這些病人在CHANCE trial被排除)
對於大血管粥狀硬化比較有用，對於小血管的lacunar stroke比較沒有幫助
DAPT不是神藥，要搭配控制血壓血糖血脂
兩種可以那三種更好嗎?目前看起來好像沒有QQ(TARDIS trial:更多出血!!!)
簡短的答案是沒有明確共識。
目前測定血小板功能或是藥物濃度的檢查並沒有很普及，也沒有標準值，所以並沒有建議做相關檢查。
可以先做兩件事
確定有沒有好好吃藥
確定其他危險因子有沒有控制好，可能跟本是血糖沒控制好
如果真的找不到其他原因?
可以換成其他種，好比說Aspirin換clopidogrel
再加上另外一種變DAPT，怎麼加跟加多久都沒有建議
有人說Aspirin從enteric coated(Bokey)換成一般的可能有幫助
對於非心因性栓塞的缺血性中風就可以用抗血小板藥物預防
目前最常用的是Aspirin, Clopidogrel跟Cilostazol
“短期”的DAPT對於顱內血管狹窄以及輕微中風跟高風險TIA(特別是跟大血管粥狀硬化相關)有幫助
針對懷疑有”血小板抗性”的病人(已經在吃抗血小板藥物但還是中風的)的處理沒有明確共識，還是先確定順從性以及其他risk factor控制為主，真的不行可以考慮換藥或是加上另外一種
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