病例讨论：低灌注还是高灌注？

83岁，男性，既往高血压和脂代谢紊乱病史，因为右手抖动就诊。头MRI未见责任病灶（图A和C），颈部动脉超声显示右侧ICA闭塞，左侧ICA高度狭窄（>75%）。随后进行了左侧ICA内膜剥脱术，2天后出院。

术后第8天，患者突发失语和意识模糊。神经系统查体发现严重失语，右侧轻偏瘫；另外，血压为213/75 mmHg。

脑CT正常，CTA显示左侧ICA未闭塞。

入院后测体温38.6°C，腰穿检查CSF未发现明显异常。入院后不久，患者癫痫发作，给予左乙拉西坦治疗。

拟诊为脑高灌注综合征，并积极控制血压。

脑MRI Flair（图B和D）显示左侧半球皮层及白质广泛高信号（以白质为主），DWI未见异常信号。对照第一次MRI（图A和C）左侧半球为新发病灶，进一步确诊为脑高灌注综合征。

经过治疗，几天后症状完全缓解。

讨论

脑高灌注综合征是颈动脉成形术后罕见但是严重并发症，常见于双侧颈动脉内膜剥脱手术或支架成形术，发病率为1% - 2%。脑高灌注综合征最常见于术后第一天，也可以发生于手术后数周。

其临床表现为头痛、神经功能缺损和癫痫发作。通常，头痛位于血管成形术的同侧，头痛程度各异，也可以无头痛。神经系统异常包括意识障碍、模糊以及皮层症状（偏瘫、偏盲和失语）。大部分患者血压升高，颅内出血比较罕见。

颈动脉内膜剥脱术后同侧脑血流量立即增加。在某些患者引起高灌注（定义为比基线脑血流量增加1倍），从而出现相应的临床症状。手术后3-4天脑血流量达到最大值，可以持续几周。

脑高灌注综合征的2个重要病理生理机制：其一，血管成形术后脑自我调节受损。颅外颈动脉狭窄时，脑动脉扩张以满足脑血流的供应；血运重建以后，自我调节作用下防止放生高灌注。但是一些因素可以触发脑高灌注综合征，比如内膜剥脱期间产生氧自由基，引起内皮功能障碍；NO增加颅内血管的通透性，损害自主调节能力；另外，血PH值也可以影响自主调节能力。其二，内膜剥脱期间感受器去神经支配可以引起血压升高，导致脑高灌注综合征。

高灌注和自动调节失败可以引起血管源性脑水肿；当血管压力持续升高，微血管破裂引起脑出血。

头CT通常正常，少数高灌注综合征CT可以见到半球水肿和脑出血。MRI异常包括血管源性水肿，局灶性梗死和出血。血管源性水肿常见于顶枕叶（后部），通常Flair表现为以白质受累为主的高信号。另外，也可以见到细胞毒性水肿。DWI有助于区分这两种水肿。血管源性水肿在DWI上表现为等或高信号，ADC表现为高信号；细胞毒性水肿在DWI上为高信号，ADC为低信号。该例患者Flair表现为大片高信号，而DWI和ADC无改变，提示为血管源性水肿。

手术后积极控制血压是预防脑高灌注综合征的关键，血管扩张剂和钙离子拮抗剂是禁忌。

文献出处：

Stroke. 2016 Apr;47(4):e63-5. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012263. Epub 2016 Mar 8. Aphasia 1 Week After Carotid Endarterectomy: Hypoperfusion or Hyperperfusion?