长期气管插管拔管后吞咽困难筛查工具的研究

本篇文章翻译自AmericanAssociation of Critical-Care Nurses(AJCC)的一篇文献，本研究从不同的方面验证了长期气管插管患者拔管后吞咽困难筛查工具的适用性和可行性，使患者可以在临床条件允许的情况下尽早的进食和饮水。

作者Karen L.Johnson, RN, PhD, Director, Nursing Research, Banner Health, 901 E Willetta St,Phoenix, AZ 85006

背景

长期气管插管(>48小时)的患者大部分都有吞咽困难的危险。护士应在拔管后进行吞咽的评估，因为会有误吸的风险而导致肺炎的发生。然而却没有有效和可靠的拔管后吞咽困难的筛查工具。

摘要

通过多学科团队的研发，建立基于循证证据的有效、可信的拔管后吞咽困难筛查工具，并且该工具要具有敏感性和特异性。

方法

在4家医院的4个内外科重症监护病房进行了一项前瞻性非实验性研究。本研究分3个阶段：

(1)   与参与德尔菲调查的临床专家建立有效的调查

(2)   与同时独立完成评估工具的护士达成协议，建立评估者之间的可靠性

(3)   与语言病理学家（SLPs）和护士建立运用敏感性和特异性的语言，由护士独立地完成对符合条件的患者进行评估

结果

单项得分>0.82，整体内容有效性指数为0.93，表明内容是有效的，在66名符合条件的患者中，拔管后吞咽障碍的患病率为56%，拔管后吞咽困难筛查工具的敏感性为81%，特异性为69%。

结论

建立了拔管后吞咽困难筛查工具的可靠性和有效性，该工具可帮助护士确定拔管病人在长时间气管插管后吞咽的能力。

危重病人常常需要气管内插管(ETI)来进行机械通气，ETI是一种维持生命的技术，然而，拔管后可能出现并发症，包括吞咽功能障碍。拔管后吞咽困难(PED)是由机械通气和感知因素造成的，这些因素影响了有效和安全吞咽的能力。内外科重症监护室中PED的发生率为3%-62%。长期ETI的患者定义为：带管时间大于48小时，与其他诊断相比，吞咽障碍的概率最高。一项研究显示：插管第一天发生吞咽障碍的概率为25%，而超过2天ETI患者发生PED的危险性翻倍。有文献显示：长期ETI是发生PED的独立的因素。

吞咽是一个复杂的过程：它涉及感觉神经和运动神经，30多个肌肉群，2个脑干中心，分4个阶段出现，包括主动和被动的。PED可通过多种机制发展，包括ETI损伤，肌肉无力，口咽或喉感觉功能障碍，感觉障碍，胃食管返流，或呼吸和吞咽不同步。PED的并发症包括脱水、营养不良、口腔分泌物、吸入性肺炎，这些较差的后果和较高的经济成本有关，因为在重症监护病房的时间越长，而且还需要抗生素和胸片检查而产生额外的医疗成本。在美国对于PED的成本估计是大于5亿美元/年。考虑到PED严重并发症的可能性和相关的高成本，在一项系统综述中，建议对所有接受长期ETI的患者进行吞咽评估，美国危重护理护士协会发布了一份预防成人误吸的实践指南，指南中提出的7项建议之一是，“对于最近拔管且插管时间超过2天的患者，在开始进行经口营养之前，应对患者进行吞咽评估。”

Donovan等人强调区分吞咽困难筛查和吞咽困难评估(临床或仪器)的重要性。吞咽困难筛查被定义为一种“通过/不通过程序来识别是否需要转诊到其他专业和/或医疗服务的个人，筛选确定患者需要一个完整的吞咽困难评估工具，包括使用不同食物和液体浓度的吞咽机制和功能的临床评估。

语言病理学家(SLPs)进行评估，以诊断和管理吞咽困难，因为SLPs只能在标准工作日工作时间内提供，SLPs的最终诊断可能在ETI后24至48小时内不可用。在这种情况下，护士必须对PED进行初步筛查，如果最初的PED筛查确定患者有吞咽困难的风险，那么在SLPs完成诊断评估之前，患者不能进食任何东西，有证据表明，护士可以使用有效可靠的吞咽困难筛查工具，对于发热病人、和内科病人的重症护理成功完成吞咽困难筛查，据我们所知，目前尚无有效可靠的筛查工具供护士用于评估PED，针对特定人群的吞咽困难筛查工具不能用于其他人群，因为吞咽困难的病理生理机制不同，结果是，延长ETI后拔管的患者要么允许口服，但不进行吞咽困难筛查，要么在SLP评估前48小时内仍不允许口服任何东西。因此，需要一种针对护士的PED筛选工具。

采用前瞻性非实验设计，我们评估了PED筛选工具的有效性、可靠性和使用价值。本研究的具体目的是：

（1）评估拔管后吞咽困难筛查(PEDS)工具的有效性；

（2）分析了PEDS工具的可靠性；

（3）通过确定其灵敏度、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV），建立PED工具的准确度和整体值（NPV）。

方法

该研究由BannerHealth的机构审查委员会批准，并根据1975年赫尔辛基宣言中规定的伦理标准进行。这项研究是在4个内外科重症监护病房的健康医疗中心进行的。

设计PEDS工具使用

为了开发PEDS工具，我们从卫生系统现有的针对中风患者的吞咽困难筛查工具开始，这个工具是由我们的一个多学科团队开发的，已经使用了5年多，开发该工具的团队报告的敏感性为64%，特异性为99%，PPV为92%，并且NPV的93%，筛选工具包括5个护理评估部分：SLP评价，警觉性、症状和导管、新发吸入性肺炎的症状、试验进食禁忌，根据这些评估，护士再进行后续的操作。

一篇文献综述中指出，ETI后和中风后的呼吸困难有不同的病理生理机制和危险因素，因此，我们修改了2节卒中吞咽障碍筛查工具，以反映ETI后吞咽障碍的危险因素，我们将新出现的吸入性症状替换标题为“呼吸状态评估”的章节，修改了导管和症状部分，以反映长期ETI后拔管患者的具体标准。

已发表的证据表明，对呼吸因素的评估，包括呼吸过快，并表明氧疗而不能维持足够的氧饱和度就可能导致PED。因此，我们修改了现有的工具包括以下内容

(1)   无持续气道压力或双水平气道正压至少15分钟

(2)   雾化面罩或文丘里面罩，至少15分钟内可以维持氧饱和度的能力

(3)   患者呼吸频率小于30次/min。

如果病人不符合这些标准中的任何一个，护士将停止评估，并在24小时内或当呼吸状况改善时重新评估病人，如果这3个问题的答案都是肯定的，护士将继续对部分项目进行评估。

不同人群吞咽困难的病理生理机制不同，需要不同的吞咽困难筛查工具，在最后一节中，护士确认病人没有尝试进食的禁忌症，一旦确认，护士将进行口服试验，请注意，只有当患者从医生那里得到口服药物的医嘱时，试验才会进行，口服摄入试验是基于筛选的黄金标准，3次(90毫升)的吞水测试，该测试已被不同学科的成员用于筛选3000多名患者，包括不同诊断的危重病人，并已通过纤维支气管镜评估进行验证，筛查分为及格或不及格，如果有任何筛查项目得分为“是”，则发生不及格。未通过筛选的患者在SLP评估前不允许口服任何东西。

为了建立PEDS工具的有效性和可靠性，我们分三个阶段进行了研究：第一阶段建立内容有效性，第二阶段建立内容的可靠性，第三阶段建立敏感性、特异性、PPV和NPV。

第一阶段：建立内容有效性

我们在系统中招募了16名临床专家，他们定期为患有此病的患者提供护理，专家包括重症监护病房护士、中风协管员、危重病学专家和SLPs。专家们每人填写一封电子邮件，邀请他们完成两轮德尔菲的调查，调查要求他们以4分制对PEDS工具的每个部分的相关性进行评分，4(非常相关，不需要修改)，3(需要小的修改)，2(不修改就无法评估相关性)，和1(不相关)，他们被问及是否每个填写部分都写得很清楚，如果不是，则被向他们征求意见来提高准确度。他们被问到:“你认为下一轮评估还有什么相关的内容需要补充吗?专家小组成员的回答、统计数据和总结内容在每一轮之后分发给小组成员，每轮维持两周，在将建议纳入PEDS工具后，将修改后的工具送交专家组进行进一步审查。

根据协商，意见一致后，保留或修改项目，我们使用均值和百分比一致性分析了项目的相关性，对保留一个项目的意见达成率超过70%，或者平均反应至少为3.0。内容有效性指数（CVI）,为每个项目和整个量表计算，目标是达到0.80的CVI。

第一轮德尔菲调查的受访者(n = 11)为3名重症监护病房护士、4名重症监护医师、3名护士卒中协调员和1名SLP,一致认为所有项目都与临床护士筛查PED高度相关,第一轮的总体内容有效性指数为0.92，根据受访者的反馈，2个项目被修改，以提供更大的有效度，病人是清醒的，警惕的，并能够遵循命令”被更改为“病人是清醒的，警惕的，并能够遵循简单的命令，“病人有鼻饲管”改为“病人有经口胃管、鼻胃管和/或手术放置的鼻饲管”（包括经皮内镜下胃造口术）。

7位专家参加了第二轮的德尔菲的测试，调查包括2名重症监护病房的护士，2名重症监护专家，2名卒中协管员和1名SLP,专家评分3 ~ 4分的项目CVIs均大于0.82，总体CVI为0.93,因为PEDS工具的内容效度已经确定，没有进行额外的德尔菲调查。

第二个阶段 建立评分者的可靠性

为了建立评分者之间的可靠性，研究小组的一名护士和一名临床护士同时对一名合格的患者使用PEDS工具进行吞咽困难的独立评估（表1），

2名护士在5分钟内独立完成了PEDS工具的评估，并通过协议验证了评分者之间的可靠性，科恩k统计量用于测量分类项目(如存在或不存在吞咽困难)评分者之间的一致性。

第三阶段建立敏感性、特异性、PPV和NPV

一名临床护士和研究小组的SLP成员在拔管后24小时内独立完成了对符合条件患者的吞咽困难评估(表1)，他们对彼此独立评估的结果是看不到的，SLP吞咽困难的评估由认证的SLPs护士进行16小时的评估，使用标准吞咽评估量表，包括身体评估和认知筛查，完整的口腔运动检查，以及口腔和咽部肌肉功能评估。最初的吞咽试验是使用水和饼干进行的，以评估进食期间气道的安全性和进食策略的成功与否。采用 2 = 2 列联表计算敏感性、特异性、PPV、NPV

结果

评分者的可靠性

研究小组的一名护士和一名临床护士，应用PED工具同时独立评估了25名符合条件的PED患者，科恩指数是+0.92。

敏感性，特异性，PPV和NPV

一名临床护士评估了66名符合条件的患者和一名吞咽困难的SLP，样本中大部分患者为男性(73%)，平均年龄为59.4 岁。超过一半(52%)的患者最初诊断为急性呼吸衰竭，其次为败血症或感染性休克(15%;表2)，超过一半的样本(56%;n = 37)有吞咽困难。2 x 2列联表(表3)的灵敏度为81%，特异性为69%，PPV为77%，NPV为74%。

讨论

本研究旨在为护士评估长期ETI(定义为超过48小时)后发生PED风险的筛查工具，该多学科小组对现有的吞咽困难筛查工具进行了改进，现有工具被护士用来评估中风后的病人。改进后的工具包括与长期ETI后拔管患者相关的循证评估标准。内容的有效性是在两轮Delphi调查中与专家共同完成的，在专家意见一致的情况下，改进的德尔菲的轮数可少至2轮。一个准确的量表的有效性，Lynn建议CVIs大于0.78，总体平均CVI大于0.90。而PEDS工具CVIs均大于0.82，总体CVI为0.93。

评分者的可靠性，科恩指数是+0.92。科恩(Cohen g)是对观察到的结论和预期结论之间的差异进行衡量的标准，以-1到+1的尺度进行标准化，其中完美的结论是1，0表示随机期望的，负值表示小于随机，大于0.75的值表示非常好的一致性。

在本研究的第三阶段，吞咽困难的患病率为56%，这一患病率在其他内科-外科患者人群中的范围内(3%-62%)，这些结果提供了额外的证据，证明长期ETI超过48小时的患者有发生PED的风险。

敏感性和特异性是评价筛选工具的重要标准，通过SLP评估，PEDS工具确定大多数患者为PED，并确定大多数未患PED的患者，对阴性结果患者进行更广泛评估的必要性及其可避免其他相关性的费用。

特异性是一种筛选工具的能力，它可以筛选出那些没有这种情况的患者(即“真阴性”患者)，在我们的研究中，这是由护士筛查PED阴性的病人和后来通过SLP评估发现没有吞咽困难的病人的比例，PEDS工具的特异性与文献报道的其他吞咽困难筛查工具的特异性一致(52%-90%)，并在其他人群中也得到了验证。

吞咽困难筛查工具的重点应该是高敏感性，而不是高特异性，特异性从50%到90%是可以接受的。一个好的筛选工具需要有高敏感性和高阴性预测值，PEDS工具符合这些标准，敏感性为81%，NPV为74%，这与其他关于卒中后吞咽困难筛查工具的研究发表的数据一致。高敏感性在吞咽困难等情况下尤为重要，在这些情况下，未被发现的风险可能导致肺炎、营养不良和死亡等严重后果。

Donovan等人确定了构成良好吞咽困难筛查工具的标准：

（1）该工具应评估吞咽困难的风险，是否适合口服，以及是否SLP的需要进一步的评估（内容有效性）

（2）不同的人应该能够管理筛选与类似的结果(评分者间可靠度)

（3）筛查工具应识别有吞咽困难风险的患者(敏感性)

（4）该工具应该排除没有吞咽困难风险的患者（特异性）

而PED工具符合这些标准。

意义

护士完成PEDS工具所需的信息被迅速收集，以便迅速识别PED并及时转到SLP护理，PEDS工具的一个优点是它可以筛查PED而不是减少误吸，因此可以降低患者在长期ETI后开始不恰当或不安全的口服摄入的风险，PEDS工具是护士的吞咽筛查工具，不能代替SLP进行完整的吞咽评估。

当护士使用PEDS工具，评估显示患者没有风险，那么可以开始口服，患者不必再等待SLP评估，这种由护士进行的初步风险评估在夜间和周末尤其有利，因为SLPs可能无法使用，而且患者可以在临床条件允许的情况下尽快进食和饮水。

局限性

本研究的样本量小，可能限制了研究结果对其他重症护理环境的普遍性，虽然这项研究是在一个大城市的4个医疗中心的4个内外科重症监护病房进行的，但研究结果可能不能推广到其他具有不同人口特征的地方，需要进行更多精心设计的对照研究，以支持在其他卫生保健环境中使用PEDS工具。

虽然有理由认为PED筛检可以减少病人的住院时间和并发症的发生，但我们并没有测量这些结果，需要进行更大样本量的进一步研究，以分析使用PEDS工具对结果和健康经济效益的影响，包括住院时间、与吞咽困难评估相关的费用和吸入性肺炎的发病率。