Luhai-Medicallaw
医疗法律实务研究
【索引】（2015）杨民一（民）初字第1703号
原告：施某家属
被告：某大学附属医院（三级甲等）
一、诊疗经过
2012年7月6日，患者施某因“体检发现心律不齐8年”入住被告心胸外科病房。据住院病案记载：患者8年前体检发现心律不齐，行心电图检查提示房颤，偶有头晕，当时未予重视，未接受正规治疗。2011年患者在某医院就诊，建议服用阿司匹林、倍他乐克等药物。2012年6月28日到本院心内科就诊，行心电图检查提示房扑，改用华法林抗凝。2012年7月6日入院后诊断：心律失常-心房扑动，心功能2级；高血压病3级。7月7日心超意见：重度二尖瓣关闭不全，中-重度三尖瓣关闭不全，中度肺动脉瓣关闭不全，左室收缩功能正常低限。7月11日心电图提示：心房扑动（呈4:1房室传导）伴高度房室传导阻滞。
7月12日患者在全麻下行二尖瓣成形术＋三尖瓣成形术＋房颤射频消融术。术中见：二尖瓣瓣叶无明显脱垂，瓣环扩大，瓣口显著关闭不全。植入28mmSorin成形环。三尖瓣瓣环扩大，瓣叶质量可，反流明显，运用2-0Ticron行改良Devega成形，以美敦力消融钳左肺静脉消融2次，心房内壁消融（左右肺静脉开口周围，左下肺静脉与二尖瓣后瓣环之间，左心耳）。术后予强心、抗感染、营养支持等治疗。7月13日拔除气管插管，进食半流质。7月14日拔除心包纵膈引流管。
7月17日上午患者感胸闷不适。心超复查提示：二尖瓣、三尖瓣成形术后，二尖瓣、三尖瓣启闭功能良好，左室收缩功能正常低限，射血分数52%，心包积液。胸腔超声提示：左侧胸腔积液。遂行左侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色液体。7月19日拔除胸引流管。7月20日晨患者感胸闷气喘，胸腔超声检查提示双侧胸腔积液，于局麻后左侧胸腔共抽出200ml，右侧胸腔共抽出400ml，并予以补充胶体和利尿治疗。7月21日复查胸腔超声，仍提示左侧胸腔积液，再行胸腔穿刺术，共抽出胸液约500ml。予以补充蛋白等胶体。7月23日复查胸腔超声检查提示双侧胸腔积液，遂行双侧胸腔闭式引流术。7月26日19时左右患者感胸闷不适，喘气费力，伤口疼痛，查右侧胸管引流欠畅，予以调整后较多胸液溢出。7月30日左侧胸液引流700ml，淡黄色，右侧胸液引流1550ml，淡血性。当日胸水乳糜试验报告双侧阳性，考虑乳糜胸可能。给予禁食、补液支持等。外院医生会诊后建议给予奥曲肽皮下注射治疗。8月2日查血红蛋白120g／L。8月4日复查血红蛋白60g／L，予以输红细胞3U，血浆400ml。
8月6日心脏超声提示二尖瓣、三尖瓣成形术后，二尖瓣启闭功能良好，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉瓣关闭不全；胸腔超声提示：左侧胸腔少量积液，右侧稍偏多。8月13日胸片提示少量液气胸。8月16日胸部CT提示双侧少量胸腔积液。8月19日患者再次出现发热，最高体温39.5。C，拔除深静脉置管，行血培养，物理降温，抗感染治疗。8月20日胸部CT检查后提示右侧液气胸，肺压缩明显。同日行右侧胸腔闭式引流。8月21日患者感胸闷不适，气喘明显，体温38.5。C。血培养检查提示金黄色葡萄球菌生长，加用稳可信抗感染治疗。8月21日胸水乳糜试验阳性。
8月22日晨患者感胸闷，诉胸前区不适，喘气费力。查体胸骨浮动，皮下积液，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低钝，考虑患者纵膈感染，胸骨愈合不良可能。转监护室行局麻下纵膈清洗术。术中见纵膈内有褐色浑浊液体。向家属告病情危重，继续给予抗感染治疗。8月23日患者在局麻下行胸部切口清创缝合术。术中发现患者胸部正中切口愈合不良，胸骨中段有两处横行断开，有血液渗出，胸骨后组织较固定。术后予以呼吸机辅助呼吸，血管活性药物使用，利尿、抗感染治疗。其后多次血培养均提示细菌、真菌感染。被告医院抗生素研究所亦多次会诊调整抗感染治疗方案。患者仍合并肠胃功能、肝肾功能不全，肺部感染加剧、DIC等情况。9月13日11:00左右，患者出现房颤、心率不齐，心率在120次／分。9月19日尿量进行性减少，肌酐偏高，肾内科会诊予CRRT治疗，夜间循环不稳定。9月20日患者血压进行性下降，14时心跳、呼吸停止，大动脉搏动不能及，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。
二、司法鉴定
患者心脏二尖瓣和三尖瓣瓣膜关闭不全，慢性心律失常（房扑），医方的诊断正确。实施二尖瓣、三尖瓣成形术＋射频消融术的指征明确，手术方式未发现违反医疗常规。患者术后第二天拔除气管插管，已进食，表明手术本身并无不当。因胸腔积液事实引流置管的措施正确，没有依据表明患者有大出血临床征象，失血非患者致死的原因。但医方存在以下问题：
1、乳糜胸诊疗失当：患者进食后出现顽固性胸水，医方没有及时查明原因，检查措施不力，诊断乳糜胸较滞后，致相关治疗延迟。
2、深静脉置管问题：依据现有送鉴病历资料，术后患者日渐消耗，免疫力抵抗力下降，感染机率增大，长达21天不更换深静脉管，不符合治疗护理规范，与最终败血症感染有一定的关联。患者术后相机出现纵膈感染、败血症、低蛋白血症、多脏器功能衰竭，致最终死亡与医方的上述医疗过失有一定的相关性。
3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者施某死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。
三、法院判决
判决被告医院对原告的经济损失承担30%的赔偿责任，共计8万余元。
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