“今夫热病者，皆伤寒之类也”。一语出自《素问·热论》，该篇着重探讨了发热的机理、治疗及后期的养护，具有重大的临床指导意义。

这个伤寒，笔者认为即“伤于寒”，而非《难经》所述之广义伤寒。此处之热病，为病热，泛指所有发热的疾病，原文中“人之伤于寒也，则为病热”亦为互释，是古文常见的一种行文表达。后世将发热分为外感内伤，下文先从外感发热的角度作一讨论。

一、 温度的物质基础是阳气

譬如万物生长靠太阳，四季的寒凉温热，一天之中的气温变化，皆源于太阳的运动，源于阴阳的消长盈衰。寒凉温热是相对的温度感觉，但气温于四季，却是相对恒定的。譬如春应温，夏应热，秋应凉，冬应寒。人亦应之。

“阳气者，若天与日”，主宰人体的生命活动。广西中医药大学唐农校长在其《论人体内阳外阴本体结构理论与扶阳学派核心思想的贯通》中重申了人体的本体结构乃内阳外阴。在这个结构下，才会实现“阳者，卫外为固，阴者，藏精起亟”这样的生命活动。在正常情况下，因为有了阳气的流布、温煦，人就有了一定的温度。

《灵枢·决气》篇解释了气的功能，原文为：“何谓气？岐伯日：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。其中熏肤，熏的本意是一种香草，延伸为烧灼。那么意味着有温度的变化。熏背后的物质基础是气。

随着阳气的衰减，比如阳虚的女性或老年人，手脚是冰凉的，而阳气亡失，比如死亡，人体完全失去了阳气的温煦，呈现出冰冷的状态，甚至要低于环境温度。

有了温度计后，人体的温度就有了客观的反映。现代医学的研究认为正常体温应维持在36~37度之间，体温也存在生理性的周期变化。最典型的是在女性月经周期，如月经前半期体温稍低，后半期体温稍高。

有一本书《病从寒中来》，由日本医学博士石原结实先生所著。文中对温度做了相当多的研究，其中就发现人体理想的体温是在“36.5～36.8℃”之间。而36.5℃是一个分水岭。他认为，如果低于这个温度，身体就容易出现不适。体温每下降1℃，免疫力至少下降30％；而如果正常体温能够达到36．5℃以上，人体的免疫力就会增强5～6倍。

二、 外感发热的机理

那么，关于外感发热的认识，现代医学认为发热是致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多，散热减少，导致体温升高超过正常范围的一种症状，当腋温超过37.3度即为发热。

发热可见于多种疾病。那么，体温为什么会超过正常呢？中医经典认为皆由伤寒导致，即《素问·热论》开篇“今夫热病者，皆伤寒之类也。”

如前所述，人之所以能够维持正常的体温，源于阳气能够发挥正常的作用。而阳气要能发挥正常作用，其背后所需要的物质支持是精。如《素问·阴阳应象大论》文中论及后天生命的基本秩序有赖于味形气精的循环转化，精化为气，气为用，精为体，藉由气的周流，完成推动、温煦、卫外、气化的功能。故扶阳学派有言：阳气贵在流通。“五脏六腑皆是虚位，二气流行方是真机。”

一旦这个流布受阻，阻而日久，会出现受阻局部的热象。在六淫之中，能阻碍阳气流布最强之邪，当属寒。所以，当寒邪侵袭人体，先犯卫表，从六经而言，为太阳。所以，《伤寒论》：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”已发热或未发热，均取决于人体阳气的多寡。外感发热是正邪相争的一种反映。

在寒邪入侵初期，最先侵犯的是太阳，表现为太阳病，具体症状有：头项强痛，恶寒，发热，脉浮或浮紧，呕逆，身体疼痛，骨节疼痛，无汗，喘，腰痛。

这一系列症状所反映的是寒邪入侵后，人体调动阳气的卫外功能以抵御外邪，正邪交争而有发热，表现出脉浮或紧。而温煦功能相对不足而显恶寒。又因寒邪的束缚收引特点而表现出太阳地界如头，项，腰，脊的疼痛。

此时表为寒所束，而阳气向外向上抵御的趋势使得人体出现呕逆。肺合皮毛，皮毛受邪，会内迫其所合，故而出现肺部的症状——喘。一般情况下，恶寒程度与寒邪程度成正比，寒邪愈盛，恶寒愈甚，甚至没有汗出。

从《伤寒论》麻黄汤条文可见一斑，如“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”；或“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”。所感的寒越重，寒束缚得越紧，呕逆、喘以及疼痛的表现愈剧烈。

同样，伤寒所导致的发热程度也会因人而异。人伤于寒都会表现为发热，但是热度却会因为人体精气的强弱而有不同。精气越旺盛，发热会越高；精气越虚衰，发热会表现为中低热，甚至体温并不会升高。而正邪旗鼓相当时，则会出现僵持，如桂枝麻黄各半汤证。精亏的人，就会为两感埋下伏笔。

除了上述典型表现外，还因为阳气束缚后，气化功能受阻，常会出现津液代谢障碍的表现，如形成水饮、水湿，或者痰浊，典型代表如小青龙汤证。

三、 发热的传变及治则

如《伤寒论》所载，六经皆有发热。而伤于寒所致的传变规律，则如《热论》所述：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之……故身热目痛而鼻干，不得卧也；三日少阳受之……故胸邪痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已”。基于病机本质的同一，以“可汗”为统一治则。

如太阳病篇的桂枝汤麻黄汤条文，234条，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。然则《伤寒论》有言少阳不可发汗，此处之“发汗”与“可汗”在作汗的手段上是有区别的，前者是用发散的法使汗出，后者却未必是使用发散方法。

比如149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”小柴胡汤历来称之为和解之法的代表，然则却也能使汗出而解除病症。由此可见，寒邪束缚三阳经络的，均可以通过各种方法鼓舞阳气，使汗出而解。

如未能在三阳阶段解除寒邪的，进入三阴后，情况就比较棘手了，如《热论》指出“三阴三阳五脏六腑皆受病，营卫不行，五脏不通而死矣。”所以，太阳，既是邪之入口，亦是邪之出路，在太阳阶段就能切断邪入的路径，就不会导致变生各种疑难重症了。太阳病条文几乎占了《伤寒论》的一半，可见是相当重视治理太阳问题的，可谓“善治者治皮毛”。

 值得一提的是，关于一日太阳，二日阳明，三日少阳……这样的提法，临床上不可拘泥于这样的对应。

《伤寒论》本身也是如此，如46条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目冥，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”。发病已经8、9天了，但病仍在太阳。而临床上我们看到的也是这样，甚至发热已经数月了，太阳证仍在，并未因为时间的变化而一定会发生传变。

四、关于两感

《热论》指出：“其两感于寒而病者，必不免于死”。说明如果发生两感于寒的情形，出现死症的概率就比较高了。

那么临床上最常见的两感，是太少两感，亦即《伤寒论》所讲的伤寒直中少阴。如条文所言，“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。又如“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”。

仲景先生将这一类型列入少阴病范畴，是从发病的根本来分类的。后世医家归结为太少两感。那么，两感发生的原理是什么？根本是因为底虚了，精亏了，其所化生的气亦不足。

如太少两感，精的亏损导致了气的不足，卫外功能虚弱，导致一受寒邪即从太阳长驱直入，波及少阴。也正因为里虚，脉像上显现为沉。按常理，脉沉者，一般不会表现为发热，而此处有发热，说明精气还不至于太亏耗，尚有余力转圜，但是力量不足，因此所呈现出来的症状表现，与太阳病的桂枝汤麻黄汤证相比，并不强烈。

因此，临床上这一类型的发热并不高。大多数表现为中低发热，或清涕如流水，病人的状态比较烦满，如《热论》所述“头痛口干而烦满”。而类似麻黄汤证的身体疼痛，腰痛，骨节疼痛并不一定有。

这个时候的处理不能使用桂枝麻黄类汤单纯解表了，必须要大刀阔斧，助阳解表。一方面要用附子的力量启发精气，另一方面要借细辛，搜逐海底的寒邪，再用麻黄开腠理，使寒邪一鼓作气而出。如若不能及时而准确地处理，会导致病情的僵持，甚至因为寒邪的束缚，使人体内在的生命秩序的转化受到阻碍，如演变为大逆之证，会导致病死率很高。

所以，这也是为什么临床上有些老年慢病患者，受了寒后容易转为重症，然后不治。

另外一种情况，“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”。这条文里信息描述极少，但是有一个关键的地方，二三日无证。还有一个毋庸置疑的前提：少阴病。这是两条很重要的线索，一般邪气侵袭，作为人体防卫的阳气必然要及时有反应，从而身体会表现出相应的症状来。

可是这里竟然没有症状，表现出来是暂时的和平。那么另一条线索提示少阴病了，病在少阴。说明这个时候的阳气是不足的，或者作为君主之官的心君可能是麻木的，没有发出伐敌的号令。

那么，这个判断除了脉象之外，就很需要医师的问诊功夫了。如果感了寒，也需要及时处理。否则二三日之后，不排除会出现发热。但是在力量上，就不需要像麻黄附子细辛这么峻猛了。

五、关于热病的饮食调摄

这在发热疾病的治疗当中具有重要的意义，调摄是否得当，关乎整个热病治疗的结局。调摄得当，则治疗收尾干脆利落，否则会落下病根，缠绵难愈。

《热论》将这种情形称为“遗”，那么遗的发生是缘由什么呢？“诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也”“病热稍愈，食肉则复，多食则遗”。

这里指出了热病治疗遗留后患主要是“热盛而强食，食肉，多食”这三种原因。而《伤寒论》在桂枝汤的将息法中，也作了特别要求：禁食生冷，粘滑，臭恶，肉面。

我们从热病的病因和病机来看，热的原因乃寒邪侵袭，正邪交争而发热，因此在治疗当中，应调遣一切能够帮助身体驱除寒邪的力量和办法，而所有阻碍阳气驱除外邪的因素都应该尽量避免。

饮食是一个重要的环节，它是作汗的基础，如《素问·评热论》所说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷乃生于精”。意味着在伤寒情形下，人体正气与寒邪交战，一般会以汗出的方式驱邪外出，如《伤寒论》桂枝汤将息法要求啜热稀粥，然而饮食之所以能够转化和作用，也是因为精气的支撑，这个时候尽量不能拖精气的后腿。这个时期的饮食宜清淡，宜少。

小结

“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。”寒邪就仿佛那只蝴蝶，人体看似不经意的一个体表受寒，就足以牵连和引发体内的各种变化，其后果严重与否取决于精气的盛衰。善治者治皮毛是真实不虚啊。

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