中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 881-883. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.001
1986年，赵绰然教授在国内首次报道了经鼻内镜鼻腔检查[1]，至今近30年。1991年许庚等在国内首次报道内镜鼻窦手术，至今也近25年[2]。应该说鼻内镜手术技术及相关理论给我国鼻科学带来了深刻变化和迅速发展。本文回顾这项技术给国内鼻科学带来的进步，同时也正视目前面临的问题，并期待探索解决之道，从而为今后鼻内镜外科学的健康发展提供参考。
一、慢性鼻－鼻窦炎(CRS)手术适应证的选择
传统鼻窦手术治疗CRS延续了近百年，手术中难以窥清深邃隐蔽鼻窦的问题一直困扰着鼻科医生。20世纪90年代初期，鼻内镜外科技术似乎为我们找到了一种CRS的'治愈'途径，为此不难理解，内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery，ESS)带给中国鼻科医生的那种兴奋、刺激和跃跃欲试。但是随着预后远低于预期(当时技术不成熟也是原因之一)以及CRS病因学、发病机制理论研究的不断深入，我们逐渐认识到手术不是治疗CRS的唯一途径，或者说ESS是药物治疗的辅助手段。Kennedy在2015年的一次演讲中提出，我们以前是不是做了太多的功能性内镜鼻窦手术(FESS)？欧洲CRS指南建议对CRS患者先进行3个月以上的药物治疗，效果不理想的才采取手术，同时认为至少有一半以上的CRS患者不需要手术治疗[3]。2012年全国鼻科学组在此基础上重新修订了CRS指南，在新版指南中也提出：首选手术的患者应该是具有明显的解剖学异常和鼻息肉、并影响了鼻腔鼻窦的通气和引流，其他患者都应首先进行药物治疗[4]。由此看来，国内外在CRS手术适应证方面已达成共识。但是这些共识和建议在国内的临床实践中有时却被束之高阁，手术适应证扩大化的问题直到今天也没有得到有效的纠正，各级医院普遍实行的科室成本核算、设备折旧、绩效考核、效益评估以及经济效益与医生收入挂钩和学科水平判定等政策(包括各类临床学科评审中某种手术数量的达标)都是CRS盲目扩大手术适应证的原因。这些政策导向问题不解决，我们在指南中、在学术会议上、在杂志上谈再多的手术适应证选择可能都是一句空话。
二、FESS的核心技术
1985年Kennedy和Stammberger教授提出FESS的概念，从而把单纯的手术技术升华为创新性理论。虽然近年来有观点认为，鼻腔鼻窦解剖学异常可能不是CRS的病因，但是FESS的基本理论没有改变，窦口鼻道复合体区域作为CRS和FESS的钥匙区这一核心理念没有改变，炎性病变的鼻窦黏膜在通气引流改善之后，经过适当的药物治疗可以逐渐改善和恢复的概念没有改变[5]。为此，在手术中仍应遵循FESS的四项基本原则，即结构矫正、病变清除、通畅引流、黏膜保留。
FESS手术有很多独特的技巧，其中对鼻窦解剖的熟悉程度、止血手段、病变处理方式、保护黏膜的技巧都与手术质量直接相关。
解剖中最重要的部位是眶内壁和颅底，这是可能引起严重并发症的部位，其中纸样板内移或骨质缺如、低颅底、高台型筛凹较为危险，手术前就要对其充分了解，对CT筛窦轮廓需概念化。手术一开始就要远离纸样板和颅底，随着筛窦气房的切除再逐步向其边缘靠近。切除每一个气房前都应探知骨质后面的情况，如使用探针、轻压眼球、内外联合观察，认清筛前动脉和中鼻甲颅底附着部也是手术中经常使用的方法。
控制性低血压是FESS手术中的常规，对非高血压患者，通常把收缩压控制在80～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率≤90次/min最为有利，这对麻醉师是一个考验。同时手术前还要仔细地进行血管收缩，1∶1 000肾上腺素盐水棉片收缩10 min左右效果较好。手术技术和熟练程度是减少出血的重要因素，微创操作甚至无创伤技巧、始终使用黏膜切钳和切割器处理病变、避免撕扯黏膜、完整保留黏膜等都是能够明显减少出血的重要技术。如果由于出血较多无法辨别解剖结构或难以区分病变和黏膜，就应停止手术。
有4组鼻窦需要开放。
(1)筛窦：
完整切除钩突是筛窦手术的前提，钩突前缘附着部往往容易残留病变，需使用45°切割器由上至下予以清除。筛泡前壁向上延伸至颅底是筛前动脉，各类器械不宜超越其上方。筛泡开放之后打开中鼻甲基板进入后组筛窦，然后使用环形切钳(Punch)从后向前逐一清除气房是最安全的方法，注意保留中鼻甲基板下缘以维护中鼻甲的稳定。由于炎症或水肿的黏膜与骨质连接疏松，所以切割器应距离黏膜表面1～2 mm清除病变，以防止黏膜被误吸切除。切割器已经成为眶内损伤的重要因素，不要将切割器的刀口直接抵在纸样板上进行操作。
(2)上颌窦：
开放窦口的大小取决于疾病类型、范围、内侧壁受累程度。直切钳、侧切钳、反向切钳分别可扩大上颌窦自然开口的后、下、前缘，45°切割器可进行窦口周边的修整。小窦口技术常用于轻症单纯的慢性上颌窦炎，多发性上颌窦息肉和真菌性上颌窦炎则应尽可能扩大上颌窦窦口，但应注意保护窦口下缘的黏膜[6]，或将窦内黏膜翻转以利于术后上颌窦引流，避免上颌窦窦口成为通风口。
(3)额窦：
45°镜、65°切割器和骨刮匙对清除病变、剔除额周气房骨片比较适用，可以减少黏膜损伤。Wormald[7]提出的额隐窝搭积木三维解剖概念对手术前评估额周气房有重要作用。在任何器械进入额窦之前，都必须使用可塑探针判定额窦口位置。凡探针落空感无抵触时多为额窦，如遇骨壁抵触则非额窦。Stammberger[8]提出根据钩突顶端的附着位置判定额窦口是实用有效的方法，即如果钩突顶端附着在眶壁，额窦口即在钩突和中鼻甲之间，可据此准确判定蛋壳样鼻丘气房(agger nasi cell)；如果钩突顶端附着在颅底，额窦口即在钩突和眶壁之间，筛泡上气房也可在此形成蛋壳样气房。最近Kennedy提出，额窦的开放最好为Draft－3留有选择余地，因为Draft－3和改良的Draft－3在临床中为难治性额窦炎、额窦占位性病变的治疗提供了非常实用的方法[9,10]。
(4)蝶窦：
在最后组筛窦后壁、蝶窦前壁开放蝶窦都不是最好的选择，最恰当的方式应该是开放蝶窦自然开口。鉴于蝶筛隐窝通常比较狭窄，有时需做中鼻甲骨折外移或下缘部分切除。Weber采用了一种从后组筛窦贯穿中鼻甲后部进入蝶筛隐窝、再去除上鼻甲的方法。此方法可准确找到蝶窦自然开口，优点较多，如进路宽敞、标识清楚；距离蝶窦外侧壁较远，安全性高；术后蝶窦开口处很少形成狭窄；气流可从筛窦穿越中鼻甲后部到达嗅区，有利于嗅觉。
导管球囊技术：2006年Brown和Bolger[11]首先介绍了这项技术，该技术被称为Balloon技术，美国主要应用于门诊轻症CRS患者，而国内则主要作为比较严重的CRS手术中的辅助技术。其主要优点是容易操作，安全性好，可以有效保护黏膜，术后窦口闭合率低于10%。特别适用于额窦和蝶窦手术，年轻医生即可完成较为复杂的手术。光导纤维技术的改进使这项技术更为安全。目前该产品已经国产化，且具有一定价格优势，而且质量没有明显差别，利于在国内的推广使用。
三、经鼻内镜眶、颅底手术
经鼻内镜进行内侧半个眶区的手术、泪囊开放和视神经减压术在国内较为普遍[12,13]。Wormald介绍的从鼻泪管下段咬除泪骨向上寻找泪囊的方法，比在鼻丘区域直接磨开泪囊内侧骨壁更为简单准确。视神经减压时去除部分眶尖纸样板并磨开视神经眶口是减压的重要手段，对水肿明显的视神经，切开鞘膜的效果会更好。对甲状腺功能亢进造成恶性突眼的患者，则需要彻底开放上颌窦和筛窦，作眶纸样板与眶底的联合切除。
最近几年，经鼻内镜颅底手术在欧美成为手术热点，掌握的原则基本上是硬膜外区域由鼻科医生完成，硬膜内的处理交给神经外科医生完成，所以开展颅底手术不是一个医生就能够独立完成的，通常需要完整的、多学科的技术团队。并且团队成员都应受到过严格的、阶段性的专业训练，特别是鼻科医生应更多地学习神经外科知识与操作技术。
但是并不是所有的肿瘤都可以经鼻内镜下手术，即便良性肿瘤，如内翻性乳头状瘤也不一定如此，而需要针对不同范围的肿瘤做出不同的选择，针对范围较大的肿瘤，也可选择联合进路。手术中寻找责任血管电凝烧灼并磨除局部骨质会有效减少复发[14]。泪前隐窝进路对于清除上颌窦内隐蔽部位的病变有实用价值[15]。在切除鼻咽纤维血管瘤时使用导尿管拉起软腭、并在45°镜下辨认肿瘤的后界、并用带吸引弯头电凝划清边界，对肿瘤的完整切除很有帮助。鼻内镜下经蝶入路手术可以更充分地切除垂体肿瘤，并更好地保留正常的腺体，从而获得更好的内分泌功能结果；并发症方面也比显微镜下手术更少。另外放射治疗也是垂体瘤治疗中一个不可或缺的部分，包括伽马刀、电子直线加速器及射波刀。立体定向技术能够最大限度地减少射线对重要神经和血管的影响。
侵犯硬膜内的鼻腔鼻窦恶性肿瘤不是鼻内镜手术的禁忌证，切除方式也不必拘泥于'肿瘤整块切除'这样的观点。欧洲学者的研究已初步证实，恶性肿瘤的分块切除或切割器清除并不影响治疗结果[16]。由于颅底修复技术的提高，较大的颅底肿瘤也有很高的手术成功率。但是对恶性肿瘤的治疗原则是不能妥协的，如某些恶性肿瘤经放化疗治疗后再手术效果会优于首选手术，因此鼻外科医生应该更多地与肿瘤内科医生协商与协作。
2010年欧洲有学者提出了针对不同分类、分期的鼻腔鼻窦各种良恶性肿瘤的内镜鼻颅底手术的治疗流程建议，以及根据手术范围、难度、风险划分的手术分级[16]，非常值得我们在临床中参考与借鉴。我们在选择手术适应证的时候，最重要的一点是术前的仔细评估、量力而行。
与鼻内镜手术相关的需要解决的问题还有很多，例如CRS手术中严重并发症的预防、如何改善手术技术粗糙和规范化培训，如何与神经外科及其他相关学科深入合作，以及新设备与新技术的开发、推广和应用，这些都需要在今后的临床工作中进行深入的探讨。
（文献略）
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