脉诊为中医的四大诊法之一,自古以来就有“在心易了,指下难明”的说法,带有神秘的色彩。然而,临床经验丰富的中医,常能在微小的脉象变化中,捕获到各种有价值的信息,判断出寒热虚实、预后吉凶,为辩证论治提供依据。
中医诊脉,因为脉象的形态众多,兼象复杂,所以识辨不太容易。识脉之后,由于一病能现多脉,一脉能主多病,判断它是否病脉?属何病理?并非易事。若要尽情发挥中医脉学的价值,临床中医必须掌握脉学的基本知识、又要熟悉脉诊的方法学,才能达到辨脉识脉,精通脉理的目的。
脉诊的方法学,基本核心就是阴阳脉法。
一、脉从阴阳的一般原理
阴阳脉法的哲理,建筑在阴阳对立统一观念的基础之上。
中医从脉的部位、深浅、动速、虚盈、体积、波形、来去、弹性、强弱等多方面状况,分理出寸与尺、浮与沉、数与迟、洪与细、大与小、长与短、滑与涩、弦与濡、来与去、实与虚等多种成对脉象。
这些配偶的脉象,现象与性质都截然相反,但它们是同一事物的两个方面。在一定的条件下,双方可以相互转化。
不偏不倚,介于其中,合于生理,谓之平脉。太过不及走向极端,都是病脉。太过之脉属阳,不及之脉属阴。阳脉主表、主动、主热、主升、主实;阴脉主里、主寒、主静、主降、主虚,这就是脉从阴阳的一般哲理。
《素问》根据这一哲理,结合天人相应观念和脏腑学说,总结出不少生理性和病理性脉的变化规律,指出了人之脉与四时寒暑相应,如春弦、夏洪、秋毛、冬石;五脏平脉,也各有特征;又指出反常脉的病理特征,如长则气治,短则气病;数则烦心,大则病进;上盛则气高,下盛则气衰;代则气少,细则气短,涩则心痛;脉滑曰风,脉涩曰痹;脉盛而浮病在外,脉沉而坚病在中等等。
二、脉从阴阳的诊法
1、寸阳尺阴的问题:中医认为:寸口,弹丸之地,三指之差,但因部位有异,气血流变不同,所以各部自有特征。
在正常情况下,寸脉较浮,应上焦,故寸脉主阳;尺脉较沉,应下焦,故尺脉主阴。寸脉宜浮取,尺脉宜沉取,方能得其真谛。
某些病证气盛或热邪充斥三焦时,寸与尺表现出共性,如《伤寒论》指出的:“脉阴阳俱紧者名曰伤寒”,“风温之为病脉阴阳俱浮”,均是实例。但是虚实夹杂,表里同病或余邪未尽、寸与尺可显示各自个性,如《伤寒论太阳篇》的血虚外感证多出现“寸关浮,尺迟弱”的阳浮阴弱脉,究其故?浮而不甚之脉,唯寸部轻取才能应手而得;而所谓弱脉,唯尺部中取和沉取才较明显。
2、浮、中、沉取脉的问题:为了明辨脉象,持诊者要以不同指力,由轻而重探究寸、关、尺三部之脉象。步骤是初举、次按、再寻等。然后单指寻究,三指总按,候满五十至,消息其太过不及和各部特征。初举即轻取如三菽之重,使指面轻下于皮肤之上,此法主要能发现浮纲脉和识别表证。次按即中取如六菽之重,使指面轻下于肌肉之上,此法主要能辨出脉之波形和流畅程度,大凡滑、涩、弦、濡、紧、芤、长、短等脉象都由此法来定。
以濡脉为例,是浮而虚软之脉,不初举怎能知其浮?不次按怎能知其虚软无力。再寻即重取如九至十二菽之重,使指面推于筋骨之间,此法能发现沉脉伏脉,辨别里证;脉之虚弦实弦、有力无力、气血充盈、心肾强弱、也由此法鉴别。
单指寻究主要获悉各部特征,三指总按则是为了测知脉象全貌,如此得来之脉,就比较符合客观,诊断价值就较为可靠。
3、脉象的归属问题:脉象的归类是在脉学发展的基础上形成的。《内经》只设浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉,每一脉又纬以微、甚、悬绝三个量级,以度其情变。
仲景又兼以阴阳诸脉,以浮、大、滑、数等为阳脉,以沉、细、涩、紧、迟等为阴脉,运用阴阳脉法较为完备。
元·滑寿氏以浮、沉、迟、数、滑、涩六纲,分统二十二脉;明·张景岳以浮、沉、迟、数、细、大、长、短八纲统其他二十二脉;李士材更简化以浮、沉、迟、数四个纲,统其他二十四脉。
由此可以看出,脉象的归类,是以纲统目。一方面提纲挈领便于医生记忆和辨认,另一方面又能体现脉学的整体性和脉象种属之间的关系。例如浮纲脉统革(浮而有力,如按鼓皮)、濡(浮而无力,如帛在水)、洪(浮大有力;来盛去长)、芤(浮大无力,按之中空)等多种脉象,它们互有共性和不同点,具有一定的内在联系。
三、脉从阴阳的推理过程
1、脉从阴阳与八纲辨证关系:二十八脉加常见兼象脉不下二百多种。如此繁多脉象,大有令人眼花缭乱、无所适从之感。然而,根据脉从阴阳原理,就可提纲挈领、执简驭繁地与八纲辨证密切联系。例如浮脉主表,沉脉主里,数脉主热,迟脉主寒,洪大等脉主实热,细小等脉主虚弱……以此类推,浮数是表热,沉数是里热,浮洪是表热甚,沉细是里虚寒甚,这就是脉从阴阳八纲推理的结果,总的示意如下(表2-1)。
表2-1 脉从阴阳的八纲推理
分 类 脉 象 八 纲 推 理
阳 脉浮、数、洪、大、弦、滑、急、宽、长、促、实、来…… 主动、主升、主热、主有余;阳证、表证、热证、实证
阴 脉沉、迟、细、小、濡、涩、缓、紧、短、代、虚、去…… 主静、主降、主寒、主不足;阴证、里证、寒证、虚证
浮脉与同类
[阳脉相兼] 浮数、浮洪、浮滑、浮大、浮弦…… 主表热、实热、风热等,病位大多在太阳、阳明
浮脉与异类
[阴脉相兼] 浮迟、浮细、浮涩、浮紧、浮弱…… 主表证兼虚、兼寒、兼湿等证
沉脉与同类
[阴脉相兼 ]沉迟、沉细、沉涩、沉紧…… 主里寒、虚寒、气虚、血涩等证。病位多在太阴、少阴
沉脉与异类
[阳脉相兼] 沉数、沉滑、沉弦、沉实…… 主里热、里实、里水等证
2、脉象的量(级)值与推理的关系:如前所述,中医剖析每一脉象的病态,是从它的太过(阳)、不及(阴)两方面来判断的。见脉搏快就定为数;见脉端直以长有力就定为弦。然而,这样定性,尚难区别它为病理或生理脉,只有引进量(级)值概念,从量的角度来来衡量,才更具备诊断意义。例如微数脉和微弦脉正常人亦可出现,而疾脉和甚弦脉则有肯定的病理价值。
《素问》把每一脉象分为平、微、甚、悬绝四个量级、是阴阳脉法中一大科学内容。
3、兼象脉的形式和和推理:
脉象往往不只是“一脉独见”,而“兼象脉”却广泛见之于临床。不明兼象,凭廿八种单象脉是很少有辨证意义的。以数脉而论,既主热又主虚、又主惊悸及亡阳等证,在一脉主多病情况下,如果一概把数脉视为热证,当然大错特错。那么数脉究主何病?应当从其兼象分析。其他如迟、弦、滑等脉象亦是如此。现举数、弦两脉的主病情况如下(表2-2)。
表2-2 一脉主多病示范表
主热证:多见浮数、滑数、洪数、弦数、数疾等脉
主气虚:多见濡数、细数、虚数等脉
数脉 主血虚:多见短数、涩数、芤数等脉
主惊悸:多见动数、促、乍疎乍数等脉
主真阳衰脱:多见沉细而数、微细而数、雀啄状等脉
主肝实证:多见弦大、弦劲、弦实、弦数等脉
主少阳证:多见弦细、弦数等脉
弦脉 主痰饮证:多见弦滑脉
主阴虚阳亢:多见弦细而数、弦细而滑等脉
主痛:多见弦紧、沉弦、弦迟等脉
从上表可以看出辨析“兼象脉”之重要意义。兼象的组合,具有一定规律。表热证和实热证,阳脉与阳脉相兼,形成脉学上的二阳、三阳脉;里寒证和里虚证,阴脉常与阴脉相兼,形成二阴、三阴脉。虚实夹杂或寒热交错,可见阳脉兼阴,阴脉兼阳,形成脉学上的一阳一阴脉或一阴一阳脉。以此类推,临床所见之兼象脉不外乎如下几种形式(表2-3)。
表2-3 脉从阴阳的组合形式与逻辑判断
阴阳组合形式 脉 象 举 例 逻辑推理
二阳脉 浮数、浮洪;洪数、滑数 前者主表热;
后者主阳明里热
三阳脉 浮洪数、浮滑数;洪大数、滑大数 前者主表热盛;
后者主里热盛
二阴脉 沉细、濡细;细涩、沉涩 前者主阳气虚;
后者主血虚涩
三阴脉 沉细迟、沉细涩;细涩迟、沉涩代 前者主肾阳虚、血涩;
后者主心阳虚、血涩
一阳一阴脉 浮紧、浮细;弦紧、弦涩 前者主风寒,虚人外感;
后者主肝经实寒及痰浊阻络
一阳二阴脉 浮细迟;弦细涩 前者主气血虚而有表证;后者主气血衰而痰浊阻络
一阳三阴脉 沉细而涩迟 主老年气虚、血虚、脉道不利
一阴一阳脉 濡数、濡滑;沉滑、沉数 前者主湿热,后者主里热
一阴二阳脉 沉滑而数,细滑而数 前者主里有痰热;
后者主阴虚发热
一阴三阳脉 细弦而滑数 主阴虚阳亢而发热
从表2-3可以看出,兼象脉的形式是归纳脉象阴阳属性的结果,而逻辑判断则是根据组合形式和医理进行推理的结果。有些脉象,如浮与沉、迟与数、滑与涩、实与虚是互不相容的,它们不可能一起组合;有些脉象,经常相随出现,说明它们有内在联系。
值得一提的是像数脉一类既主热、又主虚和惊悸等较难定值的脉,注意其兼象,即可定出病理性质。因此我们决不能忽视兼象的组合意义。现进一步从以下几方面来论证它的价值。
以数、濡两脉为例,前者主热、气血虚、惊悸、真阳虚衰等四证;后者主脾气虚、湿热、痰湿等三证。设上述各病证的机遇率相等,则单从数、濡二脉来判病证的正确率的可能性前者为四分之一,后者为三分之一。但是,当数、濡二脉另有一、二种兼象时,其正确率就明显提高,以二阳、三阳脉和二阴、三阴脉提高的幅度最大,这是我们通过调测二千个病人的兼象脉得出的结论。从下列 “相交”图式(图2-1,图2-2)可以进一步说明这一问题。
以上图式,可以说明凭“单象脉”来判断病证的价值是很小的,“兼象脉”则有较大的意义,而以二阳脉和三阳脉、二阴脉和三阴脉的意义特大。脉的兼象,能为临床医生指明正确的方向。
4、脉的动态观察:中医观察脉象的动态,一是强调候满五十至,二是详察脉象逐日逐时之变。不满五十至者,就难以发现结、代及乍疎乍数等异常脉,也难按诊法要求循序而进。详察脉象逐日逐时之变,主要视其阴阳虚实之变。《伤寒论》四条云:“伤寒一日太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若烦躁脉数疾者为传也。”这是仲景凭脉象阴阳动态预测传经与否的方法,确为仲景见微知著的宝贵经验,值得今人借鉴。
四、脉症相参
脉诊虽有较大的临床价值,但它毕竟是整体的表象信息之一。由于病情之多变和病理生理的复杂性,单凭脉象识别病证仍有其局限性,因此中医提倡望、问、闻、切四诊互参,在综合分析中作出判断,这样可以防止单方面失误。总的说来,临床实际脉症相符和基本相符的是大多数,舍脉从症的是少数。
一部分脉症相反的病例、脉象则显示出其独特的临床意义。《素问》指出:阳证得阳脉,阴证得阴脉为顺证;反之阳证得阴脉、阴证得阳脉为险逆证。险逆证说明正不胜邪,气血乖戾,故脉与症呈反向发展。上述情况临床中也时而遇见,经典论述中也有很多描述。现举一例,如《金匮、痰饮咳嗽篇》中有“久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死”。
五、结论
1、综上所述,中医脉诊,包括辨脉和推理两大过程。辨脉虽属感性认识,但离开了阴阳脉法的指导,就难以对脉象进行识辨和归类。推理过程更需要以阴阳脉法作为准绳,否则面临着复杂的脉诊信息,推理将无法进行。
2、单象脉的重点在于识别其太过,不及的量(级)值上,例如独大、独小、独疾、独迟、独弦等脉都有较大意义;兼象脉的重点在于它的组合形式的逻辑判断上。兼象脉的组合并非杂乱无章,而有一定的规律,一般说来重阳脉和重阴脉都有特大的诊断价值。
3、脉症互参,是临床中医辨证思维的具体形式,它可以防止单方面的失误及形式推理的局限性,但是不能以此认为脉诊缺乏价值。
4、脉象仪不能用来替代脉诊。脉诊是一种直观的诊断方法,掌握它有一定难度,因此人们希望能以脉象仪来替代现有的脉诊。然而,通过本文的论述,表明了中医的诊法包涵着宏观理论;脉象仪却是微观研究的某一方式,它对宏观理论当然有补充和促进作用,但不能期待它来代替中医现有的脉诊。传统的诊法,仍有其简、便、验等优点,因此,掌握脉诊的奥秘、提高诊脉的水平仍有其深远的现实意义。
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