第 1496 期
作者 / 1张若怡2顾锡镇1南通市中医院2江苏省中医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
随着社会的发展，生活节奏的加快，失眠已经逐渐成为神经内科门诊的常见疾病。焦虑、抑郁等情绪状态的持续与失眠互成因果，互相加重病情。目前现代医学对于失眠的治疗以苯二氮卓类及新型非苯二氮卓类药物为主，对于有情绪障碍的患者常辅以抗焦虑、抗抑郁药物，此类药物不良反应较为明显，且在实际临床应用中药物依赖及停药反跳的情况较为普遍。中医药治疗失眠具有独特的疗效，且具有不良反应小、无明显药物依赖及停药反跳等特点。顾锡镇教授是江苏省中医院脑病中心主任中医师、南京中医药大学硕士生导师，从事中医脑病临床工作30余年，师从国医大师周仲瑛教授。顾师对于失眠的诊治有着丰富的临床经验，疗效甚佳。笔者有幸跟师随诊，聆听教诲，受益匪浅，今将顾师治疗失眠的经验作一总结。
失眠的主要临床表现为寐而不酣、时寐时醒，或醒后难以再寐，严重者彻夜难眠、辗转反侧，属祖国医学“不寐”范畴，其基本病机为阳盛阴衰、阴阳失交。不寐病因多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等，顾师认为现代社会患者多因情志不遂为诱因，以肝郁为首变，因个体差异次生肝火、痰热、瘀热等变证；而虚证多因患者忧思伤脾而致心脾两虚。
顾师认为本病病位在脑窍，与肝、脾、心关系密切。肝主疏泄，调畅气机，若情志不遂，恼怒伤肝，则肝失疏泄，气机郁滞，清阳不升，浊阴难降，阴阳失交，发为不寐。肝郁日久，郁木生火，则上扰心神；肝郁乘脾，克伤中焦，脾虚生痰，痰困化热，则内扰心神；肝郁气滞，气滞则血行不畅，日久血窒成瘀，与热搏结，瘀热内结，则心神难安。总之，不寐辨证分虚实两端，实证以肝气郁结证、肝郁化火证、痰热内扰证及瘀热证为主；虚证以心脾两虚证为主。
顾师认为失眠的治疗应该以西医辨病结合中医辨证为主，强调辨证准确对于治疗的重要性。临证之时，需辨明虚实。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）可以在辨证的基础上，开发中药使用的新方式，如药枕、泡脚（熏药）等，对于不寐病的治疗常能起到良好的辅助效果。
2.1 肝气郁结证：表现为入睡困难或早醒，素有情志不舒，或有胁肋部疼痛，大便溏结不调，食后腹痛，痛即泄泻，泻后痛减，舌淡红苔白，脉弦。治疗以疏肝解郁、重镇安神为主，方用柴胡疏肝散加龙骨牡蛎散加减。
验案：张某，男，60岁，2018年5月20日初诊。主诉：失眠半年。患者近半年来入睡困难，多梦早醒，手足心热，出汗后发冷。20多年前有左侧颊部外伤史，行头颅MR未见异常，纳食可，小便调，大便三四日一行，质硬，舌暗红，苔薄白，脉涩。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（瘀热证）。处方拟犀角地黄汤加减，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）具体方药：水牛角片 15g，赤芍 30g，白芍30g，黄柏6g，百合 10g，茯神 30g，酸枣仁 20g，青礞石 30g，生甘草 3g，丹皮 10g，丹参 30g，川牛膝 10g，怀牛膝 10g，桃仁10g，红花10g，珍珠母30g。共14剂，常法煎服。2018年6月3日二诊。患者诉服药7剂时入睡困难有显著缓解，服药14剂后已能迅速入睡，但多梦早醒仍存，大便两日一行，较前质软，舌脉同前。处方：原方加生地黄30g，百合增至30g。共14剂，常法煎服。上方略增损，服药两月余，多梦早醒消失，诸证皆消。
按：本例患者证属瘀热内扰心神，上犯脑窍，出现失眠、梦多、汗多等症状。患者多年前有头部外伤史，虽行头颅MRI显示未伤及脑实质，但在中医认为外伤致瘀，此为患者之病根，伏于体内多年，患者年岁渐长，肾中阴气渐亏，虚火内生，与瘀搏结，形成瘀热，既是病理因素，又是病机证素，因此拟方犀角地黄汤加减以凉血化瘀、重镇安神。方中水牛角片代犀角，芍药、丹皮、丹参、桃仁、红花凉血散瘀，百合、茯神、酸枣仁养心安神，青礞石、珍珠母重镇安神，黄柏、川怀牛膝引药下行归于肾中，生甘草调和诸药。二诊时患者入睡困难情况已大为好转，仍有早醒梦多，此为虚证表现，仍需进一步补养心神，故加生地黄30g，百合加量，形成药对，补养气血、安神养心，同时加强润肠通便，进一步改善患者的便秘。在门诊守方续进两月后已无失眠症状。“瘀热”病机由国医大师周仲瑛教授首次提出，是指血瘀和血热两类复杂证候相互搏结，胶结和合，互为因果所致的病机证素，现已广泛运用于内科疑难病症的治疗中。顾师创造性地将“瘀热”病机证素引入失眠，尤其是难治性失眠的治疗中，以凉血化瘀为治疗根本，辅以重镇安神法，收效甚佳。
2.5 心脾两虚证：表现为早醒为多，心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等，舌质淡嫩，脉细弱。治疗以养心安神为主，方用百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。百合地黄汤中，百合与地黄为一药对，可养气血、安心神。地黄分熟地、生地，如患者舌质较淡，予熟地养血填精，加强补益作用；如患者有便秘，予生地润肠通便，且用量宜稍大，一般从15g开始用，最多可用至60g左右。无特殊情况下百合、地黄均从10g起用，视患者服药后情况稍作加减，一般加至20g左右。甘麦大枣汤对于治疗失眠单用效果一般，须配伍应用他药以增强疗效。此方中小麦有淮小麦和浮小麦之分，淮小麦即陈小麦，较为饱满，偏于养心安神，适用于无出汗情况的患者；浮小麦即瘪小麦，偏于固表止汗，对于失眠盗汗的患者浮小麦较为合适，临床中应根据患者的症状加以细分运用。
验案：王某，女，35岁，2016年9月14日初诊。主诉：失眠8年。患者8年前因工作不顺出现情绪低落，入睡困难，在南京市脑科医院诊断为“抑郁症”，2010年开始规律服用“扎来普隆片、佐匹克隆、度洛西汀”等药物治疗，效果不佳，现每晚大约能睡3h，易醒，寐不酣，纳食不香，大便干结，数日一行，尿频涩痛，舌淡，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规：红细胞计数25个/μL，白细胞计数 125个/μL。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（心脾两虚证）。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）处方拟百合地黄汤加减，具体方药：生地黄 10g，百合10g，淮小麦30g，丹参 30g，天麻 10g，青礞石 30g，醋柴胡 6g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，黄连 3g，黄柏 6g，丹皮 10g，焦山栀 6g，生甘草 3g，茯神 30g，酸枣仁 30g，大蓟 15g，小蓟 15g。共14剂，常法煎服。2016年9月28日二诊。诉失眠症状较前有好转，夜间可睡5h左右，复查尿常规正常，小便调，大便两日一行，质偏干，舌脉同前。此次月经9月26日来潮。处方：原方去黄连、黄柏、大蓟、小蓟，加桃仁10g、红花10g。共14剂，常法煎服。2016年10月12日三诊。诉失眠已基本缓解，每晚可睡6～7h，抑郁状态明显好转，纳食香，二便调，舌淡红，苔薄白，脉和。处方：原方去桃仁、红花，加当归10g，续进30剂，巩固疗效，调养体质。
按：此案为女性患者，起因为情志不调，肝郁气滞，病情迁延数年，逐渐耗伤心脾，结合舌脉可见气血两虚之证，故予生地黄（兼顾润肠通便）、百合、淮小麦、生甘草、茯神补养心脾、养血安神，醋柴胡疏肝解郁，丹参清心活血，患者主要表现为睡眠深度及时间不足，早醒，予天麻、青礞石、煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，加深睡眠深度，延长睡眠时间，患者近日有尿路感染症状，予大、小蓟配合黄连、黄柏清热凉血止淋，而酸枣仁除了有养心安神助眠的作用，还可以润肠通便。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）前后三诊中的加减用药中体现了顾师顾护女性月经周期的特点。在多年的临床实践中，顾师根据夏桂成教授提出的“调周疗法”进行分期治疗，根据月经周期的阴阳消长、转化的特点，因势施治，总结了育龄期女性失眠的特点，归纳为经前疏肝、经期和血活血、经后养血的治疗法则，临床每每加减收效。此案患者初诊在经前，予醋柴胡疏肝；二诊在经期，予桃仁、红花活血；三诊在经后，予当归养血。
顾师认为失眠辨证实多虚少，强调本病以重镇安神和养心安神为大法，辅以疏肝、清火、化痰、祛瘀等，临床效果显著，值得借鉴。顾师还创造性地将“瘀热”病机及育龄期妇女“调周疗法”运用到失眠治疗中，对于难治性失眠及育龄期女性失眠颇有佳效。顾师指出，失眠的治疗是一个漫长的过程，作为医生要有信心治疗，更要鼓励患者坚持服药，完整的疗程对于失眠的治疗至关重要。在实际临床过程中，复诊时应注意询问患者服药后效果，以推测辨证是否准确，如辨证准确，则需守方守法，等待量变引起质变；如辨证有差，则应及时改变思路及方药，切不可固守。
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