引用本文: 樊健, 蒋波, 袁锋, 等. 桡骨极远端骨折的临床特点及治疗策略 [J]. 中华外科杂志,2016,54( 10 ): 766-771.
作者单位：同济大学附属同济医院骨科
桡骨极远端骨折一般指位于桡骨远端'分水岭'以远的骨折，在桡骨远端骨折中并不常见。作为桡骨远端骨折一部分，恢复关节面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能锻炼同样是该类骨折的治疗目标[1]。由于目前使用的桡骨远端掌侧钢板多为不超越'分水岭'的低切迹设计，对发生于'分水岭'以远的桡骨极远端骨折往往无法实施有效固定[2,3]。尽管有学者尝试设计能固定极远端骨折块的内固定材料，但由于桡骨极远端骨折模式多样性及周围较为复杂的软组织条件，单一的内固定往往无法满足整体骨折治疗的要求，给临床医师带来一定困扰[4]。在治疗的探索中，有学者采用外固定支架治疗该类骨折[5,6]，通过手法复位后外固定架的支撑固定，使得极远端骨折复位后得到有效维持。但临床中发现，部分关节面塌陷劈裂严重的患者使用外固定架无法完成有效复位及维持，且外固定架限制了腕关节早期功能锻炼，直接影响了临床疗效；有限内固定加石膏或外固定架外固定也为部分学者采用[7]，虽在部分病例中取得不错疗效，但部分骨折块术后会发生移位及需长期外固定影响了临床疗效，尤其对于极远端多块及粉碎骨折病例。近年来，有学者对骨折块采用分别固定的方式来处理桡骨极远端骨折[4]，这种固定方式无论在骨折复位、固定强度及早期功能方面均较先前述方法有明显进步。但文献报道对桡骨极远端骨折的特点、内固定如何科学组合及软组织损伤评估等尚缺少阐述，此外治疗中提及的部分专有内固定尚不普及，因此进一步探讨桡骨极远端的骨折特点及治疗策略很有意义。在前期对桡骨极远端骨折治疗方法的基础上探讨该类骨折的临床特点，2012年6月至2014年5月我们根据骨折类型及软组织情况，采用复合内固定手术治疗12例桡骨极远端骨折患者，随访发现临床疗效满意。
本组患者12例，男性8例，女性4例；年龄22～75岁，平均47.8岁。致伤原因：自行跌倒7例，交通事故伤5例。根据AO/OTA分型：23B1 4例、23B2 3例、23C1 3例、23C3 2例；按骨折部位及形态(图1)：单纯桡骨茎突骨折4例、单纯桡骨极远端骨折涉及关节面3例、茎突伴桡骨极远端关节面骨折3例、桡骨极远端关节面劈裂或塌陷2例。受伤至手术时间0.5～14.0 d(平均4.2 d)。所有手术由同一组医师完成。患者术前均行X线及CT重建检查，详细了解骨折类型及情况。术前1例合并心脑血管疾病，手术前后均予内科相应处理；1例伴有Singh指数为2级的原发性骨质疏松。12例患者的临床资料见表1。
术前仔细审阅影像学资料，初步设计骨折复位内固定方案。对单纯桡骨茎突骨折选择闭合或切开复位螺钉、克氏针或茎突钢板固定，术中避免内固定损伤桡侧腕长伸肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡动脉、头静脉及桡神经浅支等组织，一般选择在这些结构构成的'平行四边形'中间放置。对于涉及关节面劈裂塌陷骨折，由于背侧关节面一般塌陷较为明显，往往采用掌背侧双切口。腕掌侧采用Henry切口，显露旋前方肌后根据骨折情况选择是否切开[8]。由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定，如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧'框架'固定，但放置高度不得超过'分水岭'解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0 cm克氏针临时固定，根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0 cm克氏针临时固定，对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的'挤压'及植骨的'填塞'效应来固定，而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适[8]。
术后一般不需外固定。24 h后即进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。术后3 d行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。根据X线等影像学检查决定持重锻炼时间，一般在术后6周进行。
术后2周内观察创面及患腕软组织情况。术后4周、8周、12周、6个月及12个月进行门诊随访。通过X线及CT等影像学检查对骨折复位、愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行评估；同时记录患者的腕关节疼痛、前臂旋转范围、握力、腕关节功能(DASH评分)进行临床疗效评估。每次随访均通过X线对骨折复位及内固定情况进行评估；术后3个月后通过X线及CT等影像学检查对骨折复位、愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行评估；术后12个月除对骨折愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行影像学随访外，还对患者的腕关节疼痛、前臂旋转范围、握力及腕关节功能(DASH评分)进行评估。
随访截止到2015年6月，12例均获至少1年随访。术后2周切口愈合良好，未发生软组织感染、坏死及血管神经并发症。术后3个月X线及CT影像学检查结果显示骨折均有效愈合，骨折复位无丢失。其中2例患者背侧各有1枚克氏针松动部分退出，分别于术后2.5个月及2.8个月取出，其他10例患者内固定位置良好。术后12个月随访发现，克氏针松动的1例患者腕部出现轻中度疼痛，其握力及腕关节功能较对侧明显下降，影像学检查结果提示关节面局部塌陷，呈创伤性关节炎；余11例患者患腕无明显疼痛，腕关节屈伸、前臂旋转范围及握力达到健侧的80%以上，DASH腕关节功能评分为7～15分，平均11.9分(表2)。
典型患者图片见图2。
桡骨极远端骨折的临床特点及损伤机制
桡骨极远端骨折往往被认为是'分水岭'以远的骨折，包含桡骨茎突、部分下尺桡关节面、桡骨远端关节面等骨性结构，以及桡腕韧带、TFCC、桡侧腕伸肌等软组织附着结构，在腕关节的功能中发挥重要作用[9,10]。目前认为桡骨极远端骨折的损伤机制是桡腕关节间的异常碰撞挤压及腕关节的旋转，尤其是舟月骨与桡骨关节面的挤压导致桡骨茎突及桡骨关节面骨折移位，同时腕关节的异常旋转常导致下尺桡关节脱位、尺桡骨茎突的撕脱移位，因此，这种损伤机制导致骨折线与关节面非常接近、关节面时有塌陷、劈裂，同时背侧关节面由于前倾角的原因常在舟月骨挤压中出现背侧骨折粉碎、甚至骨缺损，常常导致背侧伸肌腱等软组织损伤。目前，作为桡骨远端骨折中较为特殊的桡骨极远端骨折，目前将恢复及保持桡骨远端的长度及角度、关节面的平整及诸多软组织附着骨性结构的稳定性作为临床治疗的目标。其中距关节面很近的桡骨极远端骨折，由于关节面的塌陷劈裂可加速关节面软骨的退变，而常规的掌侧钢板内固定无法有效对其修复固定，因此更易发生创伤性关节炎[11,12]。
桡骨极远端骨折的分类及复合内固定治疗的优势
桡骨极远端骨折按AO/OTA分型属于23B或23C类骨折，但在实际临床中按照此分型不能有效区别桡骨远端骨折与桡骨极远端骨折，无法对桡骨极远端骨折进行直观描述，因而对临床治疗指导有限。本研究中我们尝试按照骨折形态及部位对12例患者进行分类，初步分为四类：单纯桡骨茎突骨折、单纯桡骨极远端骨折涉及关节面、茎突伴桡骨极远端关节面骨折及桡骨极远端关节面劈裂或塌陷。这种对骨折形态及部位描述的分类可指导医师治疗骨折，因而有重要的临床意义。
在本研究的四类骨折中，除单纯桡骨茎突骨折可直接行复位螺钉、克氏针或茎突钢板固定外，其余骨折相对复杂，尤其是伴关节面劈裂或塌陷的骨折。尽管塌陷或粉碎的关节面可以被平整或重建，但由于骨折线距关节面太近，关节面附着的骨量有时偏少，因此常缺乏关节面复位后能有效固定的'基石'，传统单一的内固定常无法完成可靠固定。因此，我们采用复合内固定治疗这类骨折。复合内固定必须建立在了解骨折特点和形态的基础上，由于桡骨远端掌侧关节皮质骨量较多、强度较大[13]，结合前倾角的因素，关节面的劈裂及塌陷更多地出现在背侧端，因此，在很多伴有关节面劈裂塌陷的桡骨远端极远端骨折中，背侧入路植骨复位固定不可缺少。在术前设计时，术者必须充分利用桡骨远端掌侧皮质骨较多及被称为'金石头'的桡骨远端中柱相对稳定的特点[14]，尽量通过掌侧皮质骨及中柱来维持其他骨折块的固定。手术可首先通过掌侧复位及锁定钢板的放置，完成骨折整体的复位及桡骨远端的'轮廓'固定，其钢板远排的3～4枚锁钉除能直接固定部分带有较多骨量的关节面外，更多的发挥了'排钉'作用，使得原先劈裂塌陷的关节面有一坚固的'抵托'，也使得与随后进行的背侧植骨复位、微型钢板形成复合效应，通过一定程度'挤压'及'填塞'固定，最大程度固定了塌陷劈裂的关节面，尤其在关节面呈爆裂粉碎状病例中这种效应更为明显[15]。对部分不能被背侧微型钢板螺钉有效固定的骨折块，可使用1.0 cm克氏针辅助固定，而术中腕关节被动活动及桡月撞击实验是否稳定是判断内固定是否稳定的重要参考，尤其对于背侧有克氏针辅助固定的患者。本研究中，所有病例虽术中判断稳定性均良好，但1例术后12个月随访时出现关节面塌陷、骨关节炎等并发症，分析可能跟术后近3个月克氏针松动、该片关节面未愈合而移位有关。因此，经术中腕关节被动活动及桡骨撞击实验发现，对于固定不甚稳定及背侧需克氏针辅助固定的患者，建议使用石膏或外固定架作为补充固定。
桡骨极远端骨折术中软组织处理的相关问题
复合内固定对软组织的损伤较单一掌侧钢板固定更广泛，而减轻对软组织的损伤及激惹、减少术后软组织并发症与疗效有直接关系。在掌侧钢板的放置中，不能因为追求远端螺钉固定至远端骨折块而使得钢板放置超越'分水岭'，以减少螺钉穿出关节面及屈肌腱磨损导致的术后疼痛[16]；此外，由于骨折线往往位于旋前方肌止点或远端，因此术中旋前方肌可不必全部切开，在骨折有效复位后钢板从横形切口插入肌下，不但可有效保护屈肌腱，并且能更早恢复腕关节功能及缩短康复时间[17]；在处理背侧入路骨折及关节面时，一般选择背侧微型钢板进行固定，不但可有效减少伸肌腱激惹，而且由于微型钢板体积相对较小，可根据骨折碎片的位置任意调整钢板的位置和方向，达到有效固定骨块的目的，而对于背侧较小且涉及关节面克氏针固定的骨折块，残留的克氏针尾端需做钝性处理以确保不刺激伸肌腱；对于桡骨茎突骨折，由于桡骨茎突被桡侧腕长伸肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱及桡动脉构成的平行四边形围绕，其附近也有桡神经浅支和头静脉通过，因此在骨折复位后螺钉或克氏针固定中，上述软组织的保护相当重要，以避免出现术后腕关节及拇指背部感觉的麻木及背伸功能不全等并发症。总之，临床疗效的提高除了骨性的良好治疗外，相关软组织的正确处理也是影响疗效的关键因素。
手术注意事项及存在问题
术前对骨折的影像学图像必须仔细研究，尤其应全面了解CT检查的冠状位和矢状位图像，术前需设计及准备好复合固定的方式及材料。术中对于'较薄'且涉及关节面的片状骨折块，在克氏针仍无法可靠固定的情况下，可通过掌背侧内固定的适度'挤压'达到相对可靠固定；对于关节面劈裂塌陷骨折，多在撬拨、植骨填塞后可得到有效支撑，对于少数关节面塌陷劈裂严重的病例，关节面的结构性植骨有时不可避免。
本研究虽对桡骨极远端骨折特点及复合内固定治疗进行了初步总结，但由于本组病例偏少、骨折类型不甚全面且缺乏同类对比，因此，术后疗效的评估不甚精确及完善，这需要更多病例、更长时间随访及多中心的合作以得出更为客观的结论。但作为该类骨折治疗方法的探索，复合内固定应该是治疗桡骨极远端骨折的有效方法之一。
（参考文献略）
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