讲者：夏斌
北京大学口腔医学院儿童口腔科
目前，已有越来越多的口腔医师开始重视低龄儿童口腔疾病的治疗，但因乳、恒牙解剖形态的差异、儿童口腔操作空间的狭小、儿童对治疗配合度低等问题，都为想要或者已在从事儿童口腔治疗的医师带来了困扰。本期《今日口腔》特别与大家一起分享北京大学口腔医学院儿童口腔科夏斌主任医师在儿童口腔治疗中的风险防控以及患儿、监护人行为管理等方面的相关经验。
治疗中风险
软硬组织损伤 虽然训练有素的口腔医师在规避硬组织损伤、软组织划伤等风险方面有一定经验，但也应注意手术中的操作细节。尤其是在使用橡皮障时，要考虑橡皮障本身带来的风险——固定橡皮障的夹子可能会伤及患儿牙龈等软组织。故当手术时间较长时，口腔医师可以采取分段操作策略，使固定的夹子能够松开一段时间，以恢复固定位置的组织血供，防止软组织溃疡、坏死的不良后果的出现。
唇部咬伤 局部麻醉可能会引起嘴唇麻木，易使患儿感到不适，出现咬嘴唇等行为。口腔医师应在术前就告知监护人上述风险。
器械滑脱 随着橡皮障的广泛应用，器械滑脱进入患儿呼吸道或消化道的情况已越来越少。但医师在手术中仍应保持高度警觉，对可能引起器械滑脱的操作做好防范。
砷剂烧伤 砷剂有引发严重组织烧伤的可能，甚至导致牙齿坏死脱落。随着局部麻醉技术的日益成熟，口腔医师在临床中应尽量避免使用砷剂。
非治疗中风险
疗效不确定的风险 医疗服务具有特殊性，即使最成熟的治疗方法，也无法做到100%有效。口腔医师在诊疗中应注意，对于预后明确的治疗，可提前告知监护人，使其对结果有较准确预估；对于效果不明确的治疗，应在术前和监护人沟通，在其明确治疗风险、知情同意后再进行治疗。
其他风险 医患关系是一种特殊的人际关系，处理不当可能引发不必要的纠纷。根据相关医院调查显示，在医患纠纷中，有超过一半（60%~80%）的原因是医患间信息不对称、传递不畅；而现有医疗技术与患者预期之间差异引发的纠纷，只占全部纠纷的10%~15%；因医院管理制度、系统上的不完善或缺陷引发的纠纷，占比例中的5%~15%。由此可见良好医患沟通是非常重要。
医患沟通交流特点
患者因医疗服务需求，在医患关系中处于“有求于医师”的位置。在该位置上，患者会特别注意医师言谈举止。医师稍有不适的语言或行为，就会给患者留下深刻的不良印象。另一方面，这样的角色定位可使患者对医师产生尊敬、崇拜、甚至畏惧，使医师在医疗行为中处于主导地位，掌握先机与主动权，这也为成功医患沟通奠定有利条件。
因此医师应主动将医患关系向有利于医疗服务进展的方向引导。患者在就诊时最希望遇到医疗水平高并且沟通能力强的医师。如果患者遇到的是医疗技术水平高但医患沟通能力差的医师时，即使治疗过程较为顺利，患者也会因就诊过程不愉快给医师做出主观的不良评价。
医患沟通交流重要性
医患关系的特殊性使信任成为良好医患关系的基石，同时也是医患关系与其他商品服务中买卖双方关系的重要区别。在治疗过程中，如果医患间没有信任，医护人员工作将变得徒劳无益或得不偿失。
患者对医疗服务满意度80%源自医患关系是否融洽，20%来自患者在医疗服务中的感受。从上述分析可知，患者在医疗行为中是相对盲目的，也处于较为劣势的地位。他们一般很少能科学客观地评价医师的医疗服务质量，而任由主观因素的主导来判断医师好坏或水平高低。因此医师应做好医患沟通，得到患者良好信任，使治疗能够顺利进行。
有效交流的建立
口腔医师与患儿、监护人的交流主要包括语言交流和非语言交流。口腔医师应多使用监护人和患儿容易理解的语言，避免过多使用专业术语。同时医师应积极询问患儿感受，擅于倾听。由患儿主动提供的术前、术中感受，比监护人传达的信息更为关键。
口腔医师应积极反馈患儿合理需求，减轻患儿治疗中不适。医师还应注重与患儿进行眼神交流，从患儿眼中获取更多有用信息，这些信息能帮助医师快速了解患儿心理状态，有利于下一步决定。
在儿童口腔治疗中，医患关系由口腔医师、患儿、监护人三方构成，相互作用、相互影响。
以下4点监护人因素都影响医患间正常沟通：
理解能力 能否快速理解医师的目的、把握医师的要求、注意重点；
表达能力 能否有效表达个人的意见与真实的想法；
主观意愿 是否愿意主动帮助医师完成治疗；
价值观 对口腔医疗或医师是否有正确认识。
患儿的年龄、就诊时的心理状态、生理状态等，也都会影响患儿和医师间交流。
作为医患关系中的主导，口腔医师应主动让患儿和监护人配合自己工作，顺利完成治疗。因此对医师，有以下3个方面的要求：
合格的基本素质
一名“好医师”的基本前提是“好人”。由于工作的特殊性，口腔医师需要良好的专业技能之外，还应具备良好的医学人文素养。
①口腔医师要有一定的“共情能力”，在治疗中能换位思考，设身处地为患者着想，对患者会出现的可能问题保持度敏感与理解。
②在儿童口腔诊疗中，口腔医师和监护人共同的关注对象都是患儿，因此医师应有“利他精神”，主动帮助监护人了解患儿的口腔健康问题，与监护人一起为患儿口腔健康而努力。
③口腔医师自身的理智也非常重要。在治疗过程中，医师应控制好个人情绪。因患儿不配合等行为引起自身情绪较大波动时，医师应停下操作，等心情较为平静后继续，避免情绪不稳定,引起操作失误。
医疗技巧与程序
口腔医师掌握一定的医疗技巧或合适的治疗程序，可以避免因手术动作、操作流程等引起患儿不适，有效减少治疗过程中患儿不配合的行为。
积累经验
口腔医师应善于总结经验，对治疗中可能出现的突发状况做好准备，同时要尽量避重复免问题的再次发生或把风险降至最低。
口腔医师在处理好与患儿和监护人沟通交流的同时，也应在开始治疗前对监护人进行行为指导。
让监护人了解治疗状况
医师应使监护人了解无痛治疗，并告诉监护人医师在治疗中会尽可能减轻患儿术中痛苦。
帮助监护人调整情绪
医师应让监护人在患儿治疗时保持良好情绪、控制自身焦虑。
告知监护人多鼓励患儿
医师应告知监护人在患儿接受治疗前、治疗中鼓励其配合治疗。表1是监护人在患儿治疗过程中，应主动避免的错误行为。
表1 儿童口腔治疗中监护人应避免的错误行为
夏斌，主任医师，副教授，博士生导师。1995年毕业于北京大学口腔医学院，留学日本获博士学位，现任北京大学口腔医院儿童口腔科副主任。曾在北京师范大学研究生课程班学习儿童心理发展与健康。目前担任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委，北京口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委。是国内最先开展儿童口腔行为管理相关研究的学者之一。多年来一直在儿童口腔医学门诊一线工作，在儿童龋病综合防治、儿童牙外伤治疗、儿童行为管理等方面有丰富的临床经验。
参编专著多部，在国内外专业杂志上发表文章四十余篇。承担省部级科研项目四项。作为主要执笔人参与中华口腔医学会《笑气/氧气吸入镇静术应用操作指南（试行）》及卫生部《全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术》行业标准的制订。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第126期第07版
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