病机与临床·下篇·第一章·主症与次症

“现代化”中医，用症状组合、症状标准来规范证候，热衷于主症、次症的研究，以为在理论上对证候做出主症、次症的规定，就能把证候规范下来，形成临床的证候标准。这只不过是一厢情愿罢了。

    活生生的人的疾病，临床症状的群和关系有的简单，有的十分复杂；症状和病机的联系有一般规律，也有特殊规律；同一病机可能有不同的症状表现，同一症状可能内涵不同的病机。症状如果能够规范证候，中医的先人们早就制定出了证候标准，后人们只需按图索骥、对号入座，何苦二千多年来，都要在临床苦苦地“辨症求机”呢？

    人是活的，病是变的，日月总在运行，天地总在气交，社会总在变化，不说症状和病机的生命联系复杂错综，就这多维联系的生命影响，也千变万化，因时而异、因地而异、因人而异。多维时空动态关联性的生命客观，就决定了理论不可能对具体的、现实的证候制定出症状标准。生命多维联系的动态特征，需要医生具有“辨症求机”客观求实的精神，才能把握现实疾病的真实病机，为中医理论的发展做出贡献。金元四大家、叶雪吴王都是与时俱进的大医家，吴又可的《瘟疫论》，唐容川的《血证论》等无不是对现实疾病的病机性质的总结。

    千百年来的中医，“知犯何逆”的理性判断，无一不是临床客观求实、求是的结果，我们用主症、次症的标准取代活泼泼的“辨症求机”，不等于扼杀中医吗？多维联系的活生生的人所表现出来的症状是多种多样的，没有“辨症求机”的具体分析，事先无法知道哪些临床症状的病机价值更大-具有所谓主症的意义，那些病机价值更小-当成次症。

    特殊的群和症状是病种之辨的理论依据，但在这些群和症状之中，我们能够把它们分成主症、次症吗？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，请问，脉浮是主症，还是头项强痛是主症，还是恶寒是主症？柯韵伯认为“头项强痛”为太阳病所独有，强调了“头项强痛”在太阳病病机中的主要地位，但这种认识是有前提条件的，即在伤寒六经病的范围内才存在，没有病种之辨的分析，“头项强痛”就没有这样的病机地位。离开活生生的人的临床客观，没有对活生生的人的临床症状群的辨，主症、次症是不能主观确定的。

    病种尚且不能有主症、次症的规定，证候如何能够规定呢？上篇第三章所举的《伤寒论》桂枝汤证，太阳病、阳明病、少阳病等病中都会发生，症状群多种多样，症状群内的症状多种多样，何为主症，何为次症？ 再看看桂枝汤证的临床医案，更是无法主观确定其主症与次症。

    《伤寒名案选新注》李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？

    《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，营卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，三剂。服药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。

    明代李士材用桂枝汤，临床症状是“谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，……其脉浮而大”，今人刘渡舟用桂枝汤，临床症状是“患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。”时间跨度三百余年，临床症状大相径庭，究竟何为主症？何为次症？

    生命是复杂的，多维联系有内外之别，任何一个症状都可能是病机之真实，也可能是病机之假象。如胸闷者，有外邪束肺，有肝郁气逆，有胸阳不振，有元气下陷，有胃满气阻，有肾不纳气，症状在胸，病位之辨有上中下之别，病邪之辨有外感内伤不同，病性之辨有虚实寒热之异，主症乎？次症乎？证候病机是“辨症求机”思维，对临床症状群经过病机逻辑加工之后的结果，属于主观判断；临床症状是就诊病人的生命反应，属于自然客观，主观要合乎客观，理性要合乎自然，就不能规范临床证候，做出什么主症、次症的规定性。

    临床证候病机很复杂，表里内外、虚实寒热，谁主谁次，谁急谁缓，只有临床具体的才是生命真实的。临床之中，既可能有肾虚与头风并存的证候，下有腰痛之苦，上有头痛之困，不补肾腰痛不除，不疏风头痛不解；可能有头寒与胃热同在的证候，头痛发作则欲撞墙，肚腹胀满且大便艰难，治头痛当破阴寒，除痞满须和胃气；还可能有元气亏虚而外感风寒的证候，脉来芤虚无力，肌表沉困疼痛，神气不支，不用人参补元气，则可能表寒不散，不用辛温解表，则可能外邪不出。诸如此类，不胜枚举，要是事先有个主症、次症的标准横亘心中，能够实事求是地辨证论治吗？

    临床证候病机的要素是有活生生的人的生命状况决定的，既可能有同一性的病机构成，如阳虚与内寒，阴虚与内热，也可能有相反的病机构成，如湿郁与阴虚，阳虚与郁火（黄开泰。阳虚郁火牙痛及其治疗。四川中医，1988，6（1）：42.），血虚和血瘀等。中医是授人以“渔”的医学文化，不能用主症、次症编织成证候的筐筐，去装临床疾病之“鱼”。学习中医理论的意义，是掌握使用“渔具”的技术，知“鱼”之所在而捕之，而不是授人以“鱼”，按照“鱼”的标准规范守株待兔。“辨症求机”绝不能用“鱼”的标准规范，去限制“渔具”技术的发挥。主症、次症的规范性束缚“辨症求机”思维，可能使活泼泼的辨证论治，变成墨守成规的对号入座。

    很多人以为有了主症、次症的标准规范，中医就严谨了，就科学了，其实恰恰相反，主症、次症正好反应了不科学、不严谨。临床疾病无一不是活生生的人的疾病，随个体而差异，因自然而变化，因情绪而不同，症状和病机的联系是多样而多变的，理论上事先做出主症、次症的标准规范，违背了生命的自然完整性与多维联系的客观规律，不合符疾病动态变化的客观实际。如乏力者，有气虚，补气用参芪；有血虚，补血用当归、熟地；有风邪困表，疏风用羌活、防风；内热郁结，解郁热用栀子、芦根。生气过极，也伤气；忧思过极，也成郁；用脑过度精亏肝弱，运动太过心虚筋伤。因为活生生的人的多维联系，病机的逻辑原则，就是以活生生的人的实际对象的“求之”、“责之”，没有就诊病人的生命客观，中医理论无法落实，证候病机可靠性很差。

    任何中医理论要回到临床，使治法方药吻合于就诊病人的客观实际，医生的病机之辨必须具有“圆机活法”的灵活性，僵化的标准，机械的套用，都不符合活生生的人的疾病的客观。活生生的人的疾病，张三李四各有差异，情志有喜乐影响，饮食有南北不同，起居有常异之别，年龄有老幼，身形有胖瘦，即便是同样的疾病，在活生生的人也都有差异。差异有大小，是生命共性之中的差异，是病机程度、数量的差异，但中医决不能忽视这样的差异。把握了差异，具体的处方用药之中何为君、何为臣、何为佐、何为使才有决策根据。主症次症的僵化，脱离活生生的人的生命实际，看起来是规范了，好掌握了，实际上不客观了，真实性较差。人性医疗的辨证论治是求同存异的医疗模式，不照搬理论标准，而是在遵循理论原则，医生思维在病机规范下，求证病机。用理论标准规范临床，是不尊重人，缺乏人性的表现。

    ——病机与临床·51