病机与临床·上篇·第二章·病种的分类

中医是本于生命、根于自然的医学，以天人相应的活生生的人为客观基础，所有疾病都可以概括为阴阳失调，落实到寒热虚实的生命反应性上。根据寒热虚实的生命反应性、动因及其危害的特点，疾病大致可分为两类，一类是外感疾病，主要是自然生存关系的因应协调性异常，以寒热为基本病机，一类是内伤杂病，主要是社会生存关系的因应协调性异常，以虚实为基本病机。外感疾病根于外，和天地气交息息相关，包含了“气立”的升降出入变化异常的一类疾病，其寒热之变有虚实之异；内伤疾病根于内，和人文环境的情感影响息息相关，包含了“神机”的升降出入调节异常的一类疾病，其虚实之变有寒热之别。

    《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。”任何疾病，不是“气立”升降出入的因应变化失常，就是“神机”升降出入的因应调节失常，皆因于外而动于中，或在营卫，或在气血，肌表藏腑各有不同。

    根于外的“气立”发病多在营卫肌表，有逆传心包、邪伏膜原，总以正邪斗争为本，寒热责其正邪，发病多有恶寒（恶风）发热、头身疼痛等，证候病机的动态变化和差异性较大，有的皆相染易，很容易传变，危及生命。内伤杂病根于内的“神机”，发病多在藏腑气血，因应调节异常，有生克制化、气血协调的不同，临床症状多种多样，因人而异，也可能化生病邪，如内风、瘀血、痰饮、水气、内湿等，证候病机的稳定性较大，传变也缓，见效也慢，饮食起居、情志心态等生活方式影响较大。

    高校临床教材有伤寒，有温病，有内科学、外科学、妇科学、儿科学，疾病种类很多，归结起来，不外外感内伤。伤寒、温病的疾病属于外感，但内科学、妇科学、儿科学中有一些疾病，也属于外感疾病范畴，如外感咳嗽、外邪所致的哮喘、痢疾、疟疾，外感导致的泄泻、外风所致的头痛、风寒湿杂至的痹病等。外科、皮肤科的许多疾病，也不外因于内和因于外，因于外者关乎“气立”，如风疹、湿疹；因于内者关乎“神机”，如瘰疬、瘿瘤。痈疽疮疡，即可能是内伤化邪，饮食失节蕴化热毒火毒，也可能是六气感化，形成火热毒气。也许有人要问，虫兽灾伤归属于哪一类？属外感类。因为虫兽灾伤因于外，是外在的意外事件，破坏了形体的完整性，伤害气血肌肉筋骨，并不是因“神机”失常所致。外在形体破坏了，生命与外界的“气立”关系就发生改变，虫兽灾伤的“气”化为邪、化为毒入侵五藏。当然，意外会一起惊恐伤害，影响“神机”，但这样的影响大多是暂时的，而肌肉筋骨的损伤一时难以平复。

    病因化邪、病种分类、病病机规范、病病机关系的理论，具有不可忽视的“辨症求机”价值。师徒相授的中医教育，通过经典理论的学习，汤头药性的背诵，各家学说的研习，面对活生生的人，自然就会掌握这些理论，养成“辨症求机”的逻辑习惯，辨病也就在其中了。如今是学院教育，学习毕业留校任教，没有辨证论治的临床积累，教育、科研和学术又重西轻中，评选名次的先后，主要在实验成果、在西化水平、在期刊论文，有国家重点实验室就水平高，没有就水平低，中医的病及其相关的理论都陷入了西化误区。病理生理、小白鼠药效等形态逻辑堵塞了病机大门，没有科技化的名片，没有标准化的规范，病病机再清楚也不承认。在浓厚的西化文化中，要走中医之路，进病机之门，需要正本清源，明白中医的病和西医的“病”的本质区别，知道诊断西医的“病”和判断中医的病的不同逻辑方法，从理论逻辑的高度分别中医与西医的病，明白它们的客观基础、客观性认同的区别，更要思考它们的文化差异和文化联系，破除西医的条条框框，使中医教育回归经典理论，中医临床真正回归辨证论治，让从学校走出来的学生懂“辨症求机”，知道辨证论治的理法方药护，比年年高喊振兴中医有用得多。

    天地气交是动态变化的，活生生的人是生生不息的，时有定而气无必，应有规而化常变，疾病的认识永无止境，理论的规范极其有限。不可否认，中医病病机理论很不完善，在病种的规范上，外感疾病好于内伤杂病，内伤杂病几乎没有形成规范性的病病机，导致了中医不辨病的错觉，这是有客观原因的，我将在后面论述这一点。

    无论内伤杂病有无病种规范，辨病在中医临床都是必须，最起码的辨病就是辨外感内伤。外感和内伤有各自的病机规律，不辨外感内伤，证候病机可靠性就很差。总的说来，外感病的病病机理论规范性较强，而且总在发展之中，各家学说，多有其论，尤其是温病病机到了清代就比较完善了。明·吴又可《瘟疫论》论述了瘟疫病的病病机，清·叶天士《温热轮》把握了温热病的病机规律，清·吴鞠通的《温病条辨》更是集温病病机的大成，风温、春温、暑温、湿温、伏暑等病机，有上中下三焦之别，有气血轻重之异，故列为中医四大经典之一。中医病种的病病机规范主要在外感疾病，历代医家多有论述，高校教材都有归纳，在这里，我主要在一般意义上，就外感病的正邪斗争、新感外感、留邪外感、伏邪外感的病机特点谈谈个人的认识。

    ——病机与临床·24