病机与临床·上篇·第二章·病病机及其规范

   病病机在病机理论之中，和临床的距离，仅次于证候病机。多少年来，中医一谈病，就是西医的“病”（凡“病”，皆指西医诊断，后同），一谈辨病，就是辨西医的“病” ，张冠李戴，逻辑错位，不仅混淆了客观，而且搅乱了本质。西医之“病”形态为本，在组织细胞、在形态异常，靠仪器指标等感知性客观下诊断，何须去辨？中医之病病机为本，在阴阳神气，在生命之应的异常，靠“辨症求机”思维作结论，仪器之观如何得知？病及其辨病，二千多年前的《伤寒论》就有明确的规范，阐明了在病机逻辑规范下的病与病之间、病与“证”之间的逻辑联系，奠定了病与辨病的理论基础。这需要今天的中医好好学习，不要用西医的“病”否定中医的病，不要用西医仪器之“观”否定中医之“辨”。

    中医之病的本质，不是病理，也不是细胞体液等形态改变，而是病机，是现实之中的活生生的人的五藏阴阳的生命之应的异常之本质，实验室里没有中医之病，显微镜下也没有中医之病。

    病机是《黄帝内经》对所有疾病的疾病本质的概括，证候的本质是病机，称之为证候病机，病的本质也是病机，我称之为病病机。什么是病病机？具体疾病彼此相区别的、在一定时空中相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。证候病机具有随机性，是“辨症求机”对现实的活生生的人的疾病本质的把握，从属于病病机，不是外感便是内伤。病病机勾画了疾病从发生、发展到传变它病的规律，理论可以规范，存在病病机规范形成的特异群和症状。

    病病机规范属于病机理论的重要内容，来自临床医疗实践，需要认识-实践-再认识-再实践的理性思维过程，疾病本身的复杂性、变化特点，影响病病机的理性认识。不可否认，中医的病病机还不完善，许多疾病-主要是内伤杂病还没有形成病病机规范，但我们不能因此而否定中医的病，忽视中医的辨病。无论有没有病病机规范，证候是总一定病的证候，反应疾病不同阶段的病机性质，是就诊病人客观实际的疾病本质。为了和西医“病”相区别，我把中医的病称之为病种。

    西医之“病”是规范，中医之病也有规范，都有规范，但规范的对象、本质完全不同。西医之“病”，规范在临床具体，以活生生的人的疾病为规范对象，中医之病，规范在医生思维，以分析判断疾病本质的思维为规范对象。病病机具有规范性，但这样的规范，必须通过医生“辨症求机”思维，才能在临床中体现出来，完全不同于西医，实验检查、仪器指标是落实规范的唯一途径，哪怕医生思维形成了“病”的认识，也必须有实验室证据，否则这样的诊断后面就会带着问好的尾巴。中医病病机规范，尊重活生生的人的疾病客观，就诊病人的临床症状群只是辨病的客观依据，不能成为病病机标准，其规范特点，在于约束医生辨病思维，通过对病病机的逐级分析，引导“辨症求机”从病种走向证候，实现证候病机的具体判断。

    病种是在自然完整性的生命客观的基础上，根据疾病的病位、病性、病邪、病形及其相互关系而形成的具有时间稳定性的病机规范，大多包括了四个方面的内容：①病病机特征；②相关的特异群和症状（群者，多也；和者，多样的症状同时出现在同一病人，存在五藏阴阳的因应关系，即病机关联性，故称之为群和症状），如《伤寒论》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。③病机过程的证候规律；④对应于病种的治则。

    其中，特异群和症状在病病机理论之中，不是绝对的，也不是必须的，病病机是病种规范的内容，只要有了病病机规范，无论有无特异群和症状，病种都能够成立。病病机的证候规律，在理论上反映为病种内的证候数量，病病机层次越低，证候数量就越少，如外感疾病包含因为外邪发生的疾病的所有证候，有伤寒、有温病、有瘟疫、有伤风等等的证候，而太阳病则只包含了“太阳之为病”的证候。病种所对应的治则，是一般的治疗法则，和证候病机的具体治法有所不同。外感疾病初起，邪在肌表肺卫，以汗为治则，风寒者发散风寒，风热者发散风热，具体到证候就不一样了，需要根据病机要素的程度轻重、正邪虚实、相兼多少等等具体性质，做出和而汗之、补而汗之、消而汗之、攻而汗之和峻汗、微汗等治法决策，处方用药的君臣佐使、药味多少等才有依据。

    相对于证候病机，病病机规范的病种属于病机要素，由病性、病邪、病位和病形等病机构成。病种的病性、病邪、病位和病形的具体性质和相互关系是稳定的，只要这些病机要素的性质和关系没有变化，病种就不会变化，反之，如其中一种病机要素或病机要素关系发生变化，病病机就发生变化，从这种疾病传变为另外一种疾病。在临床之中，证候病机比病病机的病机要素复杂，不仅存在病病机之外的病机，还存在病势趋向的问题，是内涵病机要素最多，病机要素关系最复杂，病机变化最大，和临床关系最直接的病机。辨病是“辨症求机”的一个环节，不是全部，病病机的判断也不是临床最终的判断，医生的思维需要从病种到证候，使疾病从病的层次落实到证候层次，治疗目标才能明确。

    ——病机与临床·21