病机与临床·上篇·第二章·阴阳的临床具体化

疾病是多维联系的因应结果，没有外因不会形成，没有内因也不会发生。外因有天地气交的自然关系，有社会状况的文化关系，有人际交往的情感关系等等，内因有个体禀赋、性格修养、生活方式、价值观念等等。外因与内因，包括了天、地、人的多维因素，有的其来也渐，如价值观念、生活方式对因应协调性的影响，有的其来也急，如六气（风寒暑湿燥火）影响、意外伤害、突发过激情志等。这许许多多的致病因素，导致“阴平阳秘”的因应协调性失常，或偏于阴的失常，阴盛则寒而实，阴虚则热而虚；或偏于阳的失常，阳盛则热而实，阳虚则寒而虚。寒热之多少，是阴阳盛衰的生命实在化，在临床是具体的，离开寒热，阴阳就空了，辨证论治就会失去方向。阴阳的疾病之本，集中反映为寒热虚实，把握了寒热虚实，就能抓住治疗之根本。

    《素问玄机原病式》：“观夫医者，唯以别阴阳虚实，最为枢要，识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”疾病的发生，皆因为阴阳的失调。天地自然影响生命阴阳，生活方式同样影响生命阴阳，都会导致寒、热、虚、实的病机之变。一般生活方式导致的疾病，病机的重点在虚、实，六淫、瘟疫所伤导致的疾病，病机的重点在寒热。生活方式“以妄为常”，熬夜者，元气多耗，渐渐亏虚，或因虚而致实，病多难愈，甚或突发暴病，总由于虚；以酒为浆者，酒能耗气，过辛伤肝，湿热停滞，难免因实而致虚，成痞满、臌胀，窠臼缠身，根由多实；饮食失节者，增加水谷气化活动负担，当出不能出，当藏不能藏，则可能又虚又实……，诸多病情，都因为贪图物质享受的生活观念，形成不良生活习惯，伤害了“阴平阳秘”因应协调性，导致了寒热虚实的病性之变。

    阴阳理论运用到临床，寒热虚实而已。寒热虚实，其实就是阴阳在活生生的人的生命具体化。宇宙分阴阳，日月为阴阳，四季因阴阳，昼夜含阴阳，阴阳是地球生命之根本，地球上所有的自然变化、万物联系、生命活动等无不从于阴阳规律。宇宙运行、天地气化是先于生命的阴阳活动，天地阴阳气交、气化诞生了生命。生命诞生，感应天地气交、气化，顺应天地气交、气化，才在地球上扎下根，不断进化，才有了生物多样性，有了人。生命之应是所有地球生命的存在根据，有感应性和反应性的区别，以感应性为前提，反应性为作用，“应天之动，应地之静”，形成了顺应天地阴阳动态变化的因应协调性（请参阅《中医之和》第一章，第三节“天人相应的生命客观”）。

    在天地阴阳，被生命感知、感应的不外寒热。寒热的动态变化，此消彼长，寒极而热，热极而寒，总在适宜生命的范围内波动，发生异常之后，不是太过之盛便是不及之衰。太过之盛则为实，不及之衰则为虚，无太过无不及则为平。中医临床，无论外感内伤，无论久病新病，基本性质不外寒热，不过虚实，求其寒热，责其虚实，“随证治之”就有了基本方向，不会发生寒性病机用寒凉药物，热性病机用温热药物，实性病机反攻，虚性病机反补的医源性伤害。

    病有寒热虚实、升降出入之机，药有温凉补泻、升降浮沉之性，寒热虚实、升降出入是“辨症求机”之纲，温凉补泻、升降浮沉为“随证治之”之领，抓住纲领，无论哪个地域、哪个时代的人的疾病，都能治疗。明·龚廷贤《寿世保元》认为，“人身五藏六腑，十二经络，血气脾胃，阴阳标本，五运六气，亢则害，承乃制。虚实寒热，受病之源，皆《内经》之本旨也。学者宜熟读细玩，则知病之原，而生死吉凶可概见矣。”中医临床欲知病原，不在阴阳上下功夫，不知寒热虚实之辨，细胞分子理论再丰富，药理病理对应再准确，也没有什么用处，相反，很容易犯“寒寒热热”或“虚虚实实”的错误，给病人造成伤害。从《黄帝内经》到《伤寒论》，以及后来二千多年的临床实践，中医都遵循阴阳的寒热变化原理，“寒者热之”，“热者寒之”、“实者泻之”、“虚者补之”为中华民族保驾护航。

    多维时空动态关联性的根本就在阴阳寒热。寒热既是天地阴阳的基本内容，也是生命之应的根本所在。从天地自然来说，寒热是日地相对运动的结果，动态稳定，通过日地运动变化和气（如洋流、季风等）的交流运行，发生着春温夏热秋凉冬寒、昼热夜寒的规律性变化，为世间万物的生、长、化、收、藏提供保证。生命因应春夏秋冬、昼夜更替的阴阳寒热，发生和调控着生、长、化、收、藏的气化活动，既具有生、长、壮、老、已的必然性，又存在病、衰、康、复、亡的或然性。

    寒热是生命之应的，和物理温度是完全不同的概念。温度计读数反映温度，是物质化转换后的数据形式，与生命的寒热之应有本质区别。气温读数和体温读数是统一的、标准的，寒热的生命感应是差异的、个别的。相同温度的气温，有人感应到寒冷，有人没有寒冷感应，有人感应到炎热，有人没有炎热感应；相同温度的体温，有的厚衣厚被而仍寒，有的赤身裸体而仍热。中医的寒热，生命之应才是真实的。没有阴阳神气观，离开生命之应，就不知道什么是中医的寒热。气温变化是寒热感应的外部条件，在自然情况下，气温没有极端变化，寒到一定程度就向热转化，热到一定程度就向寒转化，是有天地气交、宇宙运行决定的，文化的医疗价值，要落实到活生生的人的生命之应，以活生生的人的寒热顺应性为根本，维护“阴平阳秘”的因应协调性。

    健康状态下感应自然，冬寒而夏热，如果出现了超乎自然的反常寒热感应，就是生命之应异常，发生了疾病。需要区别的是，生命感应的寒热属于现象的寒热，有两种情况，一是疾病现象如发热恶寒，二是自然气候，皆属于“象”，前者称之为疾病现象，后者称之为自然气象。病机的寒热则是“本”，是内在阴阳失衡，偏胜偏衰的本质特征，是“寒者热之”、“热者寒之”的论治目标。寒热之“本”和寒热之“象”，必须区别开来，混淆一起，就会陷入用寒热之“象”和寒热之“本”对号入座的僵化之中。

    经典理论中的寒热，语义很丰富，有生命感应的寒热、反应的寒热，有气候气化的寒热，有病机性质的寒热，既表达了感知感应的寒热现象，又表达了理性把握的寒热病机。从认识论角度分析，生命感应到的和反应出来的寒热，都属于现象的寒热，是外在的，可感知。病机的寒热，则是五藏阴阳因应调节和因应变化的异常本质，是对寒热的疾病现象内在本质的理性认识。

    寒热变化是地球的基本规律，反应了天地气交的具体状况，是万物生生杀杀的根本因素。中医立足生命之应，把寒热归结到活生生的人，就构成了以自然之气的寒热为基础，生命感应和反应的寒热为根据，以平、太过、不及为基本形式的“阴阳应象”关系，认识到了春生、夏长、秋收、冬藏的气化活动规律。从自然的寒热，到感应的寒热，再到反应出来的寒热，活生生的人体内发生了一系列的因应调节和因应变化，当这种变化超过了因应协调的中和状态-平，就会发生疾病，就有了病态的寒热感应和寒热反应。基本病机所要解决的临床问题，就是五藏的因应调节和因应变化的阴阳之本，是阳胜还是阴胜，是阳虚还是阴虚，是寒多热少，还是热多寒少。

    在中医寒热文字，概念各不相同，有疾病现象、气候、病机、治法、药性等等，学习中医药能够区分文献之中的寒热概念，进入病机之门，形成“辨症求机”思维，要能够知道寒热之象和寒热之本的区别，知道从“象”到“本”的逻辑程序，不能死守寒热文字，把寒热之象和寒热之本混为一谈。辨证论治以象为客观，以病机为本质，从疾病现象的寒热、气候感应的寒热，深入到病机性质的寒热，把握住当下这个病人实际存在的寒热虚实之病性，为立法-温清补泻，用药-寒热温凉提供依据，是中医最基本的临床要求。在阴阳应象思维的规范下，中医临床从寒热之象到寒热之本，实现“治病必求于本”的要求，才能保证方药的寒热喝本质的寒热互补对应。

    明白中医文献中的寒热的具体语义，分别其 “象”，明确其“本”，对于在现代汉语的语言环境中成长起来的中医学生，走进病机的临床之门，成为真正的中医极其有利。

    多说几句。中医教育很看重概念定义，但辨证论治相关的许多概念，都缺乏病机的逻辑规范，彼此的外延区别不清，内涵一团糟，在教育阶段无法使中医学生掌握条理化的病机理论，临床就可想而知了。近期看到一个帖子，不要治症而要治病，读了一遍，帖子中说的病，是经络不通，其实就是病机，属于实的病性。病混同于病性，根据病机逻辑标准是错误的，病机理论之中的病，是具有病机规范性特征的病种，不是病性。按照一般语义，病的语义是非健康状态的概括，包括了症状，和经络不通差异极大，用病来表述不仅不严谨，而且容易产生误解。写这篇帖子的是中医业余爱好者，病、病机、症状区分不开很正常，不仅不该苛求指责，反而应该支持鼓励，学习他“治病必求于本”的精神，但若教中医的老师、学中医的学生也分不清，就很成问题了。

    ——病机与临床·18