病机与临床·上篇·第二章·病机理论层次的划分

“科学理论原理可以按阶梯或等级的样式排列。这座阶梯的最后一级支撑在事实上，更恰当地说支撑在记录和描述事实的判断上，而最高一级则支撑在原则上。”学科理论包括两个基本内容，一是反映客观事实的理论，一是体现学科本质的理论。客观事实是自然的存在，反映自然存在的理论，如同照相一般，是客观事实的理论形式，类似于映像，可以承载理论原理，但不能反映理论原理。所谓理论原理，常用来指理论中本质的、原则性、规律性的内容，是主观认识客观后的东西，即具有学科本质化特征的理论，是学科理论体系和具体实践的决定性因素。

    活生生的人的生命客观，不外两个方面，健康和疾病。疾病也存在两个方面，疾病现象和疾病本质。关于疾病的原理，是疾病本质的内容，在西医称之为病理，以形态为客观，器质性改变为根据；在中医称之为病机，以活生生的人的生命为客观，五藏 “阴阳神气”的逆乱为内涵。病机原理建立在疾病的客观事实上，是“阴阳应象思维”对疾病进行逻辑加工后，形成的具有本质化功能的理论。在中医，疾病现象主要存在于活生生的人，是异常生命之应的表现形式，称之为症状，不是本质，不属于病机理论的范畴，是支撑病机理论的事实，故不作为病机层次划分的内容。

    症状反映的现象特征是固定不变的，只要学科理论存在，这样的特征就存在，同样，只要症状表达的现象特征没有变，学科理论的基石就不会动摇。症状和疾病现象特征具有一对一的名实对应关系，如头痛对应患者的自我头部疼痛的感觉，舌红对应患者舌本质的红的颜色。症状和疾病现象的一对一的关系是特征同一性的关系，具有同一现象特征的症状，一般用一个症状名表达，但会因为程度、时间、部位、出现方式的不同，具体症状名有区别，这种区别不是特征本质的区别，而是相同特征之中的量的区别。如头痛，因为部位不同而有前额痛、两侧痛、后脑痛、巅顶痛的不同，因为疼痛方式而有胀痛、紧痛、裂痛等差异，因为时间而有间歇性疼痛、持续性疼痛等区别。无论有哪些区别，同一性的特征不能错，错了临床症状失真，本质化的病机认识就很不可靠。

    四诊合参的症状，是临床病机的基础。病机不同于症状，它是看不见、摸不着的内在生命规律，只靠四诊感官、病人自我感觉，或者医疗仪器不能明白。如在病机理论，头痛多风，舌红多热，其风，其热，四诊不能确定，“辨症求机”思维才能明白。要明白病机的风、热，需要发挥思维作用，通过具有中医理论条理性的大脑活动，形成风或热的分析判断。思维形成的风或热，具有临床确定性，可以作为“随证治之”的目标，有风用祛风之法，有热用清热之药。

    除四诊症状、“气宜”条件等感知性客观之外的所有中医理论，都是关系“辨症求机”思维。健康与疾病，活生生的人的生命之应浑然一体，健康之中有不健康的因素，疾病之中有健康“未病”的藏腑，“辨症求机”要知常，也要达变，辨已病，也要辨未病，因此，凡是具有本质化特征的中医理论，都是“辨症求机”的思维工具，都应该纳入划分病机理论的结构层次中来。

    就病机而言，理论是主观思维加工之后，将疾病本质化了的东西，属于主观的内容，要落实到临床现实之中，才能发挥医疗作用。从理论到临床，本质存在的理论位置是不同的，有的理论距离临床较远，离开活生生的人，是不确定的理论；有的理论距离临床很近，具有一定的规范性，就是在理论上，病机内容也是规范的。病机理论层次的划分，就以理论和临床距离的远近为依据。如何确定呢？以“随证治之”的客观对象-证候病机为临床基点，“辨症求机”思维的逻辑条理性联系为依据。何为逻辑条理性？在观念统一之下，概念和概念在书面理论和实际思维中，内在的规范性与证候病机的关系，对证候病机的规范性越强，与临床距离就越近，理论层次就越低，规范性越弱距离就越远，理论层次就越高。

    基于上述认识，我们将病机从高到低，分为四个层次：病机理论基础→基本病机→病病机→证候病机。证候病机与临床事实关系最直接，是“辨症求机”思维在临床形成的确定性的病机认识，属于最后一级的理论，《黄帝内经》的理论观念和逻辑规则则属于最高一级的理论，不标准、不统一具体的“辨症求机”，但只要“辨症求机”都要服从其原则。基本病机反应所有疾病的基本规律，凡是疾病无不具有基本病机的性质，但不规范临床症状，不确定临床症状的具体性质，病病机是中医对病的规范性认识，与证候病机关系最直接，对形成证候病机的临床判断，具有一定的规范意义，相对而言，病病机的临床规范性较强。

    需要说明的是，证候病机是没有规范性，活生生的人的具体疾病、医生思维的病机修养、四诊的可靠性等方方面面，决定证候病机的临床结论，直接来自就诊病人，虽然在病机理论上没有标准，但在辨证论治却是临床确定的，因此，证候病机的理论层次最低。还有一点，病机理论层次的高低，并不反映临床意义的大小，层次高的可能临床意义还更大。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说，它不以具体的病机要素作为研究对象，但却从时空宇宙演变规律中思考生命之应，认识疾病本质，把握病机规律，所以有的医生通过运气分析，预测疾病趋势，可以事先做好治疗准备，并能取得很好疗效。《素问·六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”运用五运六气“辨症求机”，绝大多数中医做不到，但诊察临床症状，以临床症状为客观事实“辨症求机”却是做得到的，《素问·至真要大论》以病机十九条形式，把临床症状作为病机的入手处，道理也许就在这里。另外，大部分学者忽略了中医的病，用西医病来和中医的“证”相结合，造成了中医逻辑的严重混乱，在第二章里，我们将重点讨论病的病机规范问题，希望中医能够走出病的学术盲区，使症、病、“证”和辨证等概念，能够用病机逻辑统一起来。

    ——病机与临床·14