彭鑫

治本脾肾之：温肾化痰

张景岳在临床中以擅长温补而著于医淋，其中温补当中，尤重肾气。因肾为真阴真阳之寓所，生生之本，气化之源。肾阳不足，气化不利，水湿上泛，聚而为痰。命门火衰，脾阳温运之源不足，水谷不化精微，变生痰湿；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津而为痰。因此，无论肾阴肾阳，皆是由虚而致痰。

张景岳认为，肾之痰证无非虚证，阳虚因火不暖土，土不制水，水泛为痰；阴虚因火盛克金，水亏金涸，津枯液炼为痰。所以治疗中以补肾为立法，滋阴扶阳，俾阴平阳秘，气化正常，金固水充，既可化除上泛之痰湿，又可杜绝痰证之复萌。

在具体治疗上，有肿胀而多痰者，多因水入脾经所致，称为反克。

脏平者，用【六味地黄丸】、【左归饮】之类；
脏寒者，用【理阴煎】、【加减金匮肾气丸】、【八味地黄丸】之类。

中药：丸剂

若脾湿偏盛，单助脾经亦能化湿，宜温燥治之，用【六味异功煎】及【理中汤】、【圣术煎】皆可酌情选用。

有虚损而生痰者，因水亏金涸、精不化气、气不化精而成，则应养阴以济阳，则肾气充，痰饮化，水归源，痰自宁，宜用左归、右归、六味、八味丸等，酌其寒热选用。

若阴火乘肺，津液干枯，或喉痛，或烦热，或喜冷，或大便实，如真有火邪，痰嗽不已者，宜【四阴煎】、【一阴煎】之类加减主之；
若不是真有火邪，则宜纯补，可保万全。

张景岳在治疗痰病上重视脾肾之法，脾肾两脏既要分治又要同治，既要明其共性，又要知其特性。脾以调为主，肾以补为主，脾主运化，脾健则水谷化为气血精微，脾虚失运，土不制水，“不能化食而食即为痰”，“故痰之化无不在脾”。肾主水，统管水液代谢，若肾不制水，则水液代谢失常，“水不归源，水泛为痰”，“故其本无不在肾”，因此确立了温脾补肾的基本治法，这种思路虽颇多借鉴薛立斋之言，实乃遵张仲景治痰饮当以“温药和之”之旨。

从临床应用来看，是在张仲景治痰饮学说的基础上发扬光大，扩大了痰病涵盖的病种，深化了痰病的病机认识，并在方药选用上更加细致精准，为后世中医提供了很好的参考借鉴。

下期：张景岳治痰四要之六：引吐除痰，“若痰之甚者，惟用吐法为最妙”

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