叶天士《临证指南医案》用“仲景泻心汤”一：热邪里结升降失调

泻心汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，为治疗痞证而设立，其中，大黄黄连泻心汤由纯系苦寒之大黄、黄连组成，用于热痞；附子泻心汤是在大黄黄连泻心汤基础上加黄芩、附子而成，主治大黄黄连泻心汤证兼见阳虚；半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣组成，用于寒热错杂痞；生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上加生姜而成，用于寒热错杂兼有水气之痞证；甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上减人参再加大甘草用量而成，用于寒热错杂兼有气虚之痞证。清代医家叶天士在临床使用张仲景方剂时忠于原意，重视抓住，主证主药，其他增损由人，故能兼顾其原方的原则，不失其灵活性。叶天士《临证指南医案》中，泻心汤（法）案例共有22 例，其中，肿胀门1 例、痞门3 例、呕吐门4 例、吐蛔门1 例、暑门1 例、湿门1例、噎膈反胃门1 例，疟门8 例、痢门1 例、胃脘痛门1 例。具体应用情况如下。

1 热邪里结升降失调

某案：舌赤，浊呕，不寐不饥，阳邪上扰，治以苦辛，进泻心法。黄芩、黄连、炒半夏、枳实、姜汁。

某案：脉不清，神烦倦，中痞恶心，乃热邪里结，进泻心法。炒半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁。

中医：《临证指南医案》

以上两个泻心法案例，叶天士将其归为热邪里结，并宗仲景泻心汤证邪陷热结，气机升降失职，寒热互结的病机特点，针对患者舌赤、浊呕、神烦倦、中痞恶心等症，用仲景之泻心法。即以仲景泻心汤中半夏下气开结，干姜辛散痞结，黄芩、黄连苦降泄热，辛开苦降，减去仲景泻心汤中人参、炙甘草、大枣等甘补之品，且加入枳实、杏仁苦泄降气，行气消痞，体现了叶天士半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁等苦寒与辛温相配，以达辛开通阳，苦降泻浊的治疗目的。其泻心法的应用，正如尤在泾《金匮要略心典》“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，……黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解”对张仲景经旨阐述。

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韩顺平，马啸，王富雄