这应该是一位同仁给我的一个问题，也是我多年摸索的一个课题。
当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉，问诊，论病，处方。我则诊脉之后一言不发，老师也不理我。私下则认真看书，回忆，思考。
3个月之后，我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说，当我有能力提问题之前，老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解，一切都是从问题开始，也是在问题中进步。这种教学方法，以学生的手感入手，以问题为导向，步步深入，循序渐进，终达目标。
我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行，或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时，想的是正宗的中医学术多一个人学，就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。
回想当年跟师时，老师假设我是一张白纸，我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同，学生们皆是先有知识，后习临床，已经是先入为主。且，动则以己为能，以自己课本上的理论，代替自己的眼睛。以自己先前所学科目，划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出：明理为先，临床跟进，以脉随法，悟道之机。
明理为先
脉求全象
王叔和在《脉经》序中曾云：“心中了了，指下难明”。当然，这句话是他说别人的。这句话的出现，说明王叔和是一个很真诚的人。不过说别人也就是在说自己，这句话说得如此真实，非有真实体验说不出这样的话。
我曾经带过一个学生，真下苦功来学脉诊。看过很多脉书，结果把自己看糊涂了，最后跑来问我该怎么办。我就告诉他初学脉诊，绝对不能学《脉经》。
为什么呢？因为《脉经》这本书太好了。本书集晋以前脉学之大成，问题是这个大成是文字上的。我们看《脉经》里边有《黄帝内经》中的脉学内容，《难经》中的脉学内容，还有《扁鹊脉学》《青乌子脉学》，本身就是一本脉学汇编。
这个时代是脉诊成形期，众人各执一家之言。王乃文人出身，自己缺少师承，最后书看得多了，也看糊涂了，就有了“心中了了，指下难明”之叹。从现在“马王堆医书”中，可以看到这些脉书的原型。也可以看到王叔和的《脉经》确是集脉书之大成。
在《黄帝内经》时代，脉学就已经有了不同的诊脉体系，如有言“十二经脉”体系者，有言“三部九候”体系者，有言“五脏脉法”体系者，等等。事实上，脉学本就是个多面体，有不同的侧面及理解方式。
每一种都是对的，但每一种也都是不完整的。这就像是盲人摸象，有人摸到耳朵，有人摸到鼻子，有人摸到身子，各执一言。晋代以前是脉学的形成期,每一个前辈都是看到了脉的一个侧面。
例如有的人诊十二经脉,有的人诊脏腑气血，有的人诊形态部位。每个人都把自己所见、所得、所思记下来，于是就有了各家脉学。如果能将各家知识合为一体，则为全象，如果做不到就会造成混乱。
王叔和乃是文人出身，临床经验不够，没有能力将这些知识融会贯通，只是将各家学说汇集在一起而已，最后连自己也糊涂了。从而提出了这个千古一问。之所以我给学生说千万不能先学《脉经》，就是因为脉是一个立体。从一个个片面去学太难了。也容易引起自己的混乱。这也引出另一个问题：脉学之道当从哪里入手？
要想学脉首先要有入门之法，要由浅入深，先学一门。当学会了入门法，加上一定的临床经验，形成整体观的视角之后，才能去看《脉经》，再兼读其余各家脉学。此时看《脉经》就会觉得这本书太好了。但是一开始却不能学《脉经》。
学习脉诊，既要顾及“时效性”，即在学习的不同阶段有不同的学习内容；也要顾及“实用性”，即在学习中能够不断体会到自己临床能力的进步。如果我们一开始只知道盯着《脉经》，不能从一个整体的角度看待问题，就会看得晕头转向，最后也能说两句在气在血、在表在里的套话。这可真就是“心中了了，指下难明了”。
其实，这哪儿是明了知了，此时所看到的仅是一大堆支离破碎的片段，背诵了一些似是而非的概念。只有能够将这些片段与概念，用病机串联成为一个整体，才能说是真正的心中“了了”。
我曾辩驳之曰：“心中不曾了了，指下如何可明。”叔和所云“心中了了”者，不过背得两句脉诀，说得两句气虚血瘀之类的套话而已，如此怎能说是明理？若如此便可称“了了”者，则指下实在难明也。真知脉者必从机制上明白。不仅知道浮脉主风，更需知浮脉为何主风，何时主风，有何变化，兼杂何脉，源于何证。处方用药，以果推因，则自然明了。
何谓“以果推因”，以病机为因，治疗效果为果。脉则夹于其中，前后相参，才可得到真知。若再能验之于手，方有进步之机。
如一个人有大热、大汗、大渴、脉洪大之征，而兼有小便量少，则此洪大之脉当是真的洪大。若是大热、大汗、大渴，而又有小便频数，则此脉之洪大是假，脉虚大无力才是真。如此学脉，才能真的明了。所以要想学好脉诊，必须从整体的角度，认真地探索每一个脉象形成的机制，验之于临床，才是真正明了。
脉求因果
脉是会变的，脉象的变化来源于疾病的变化。医者要以脉立论，施用于临床。所以学脉是要讲究因果的。诊脉有两个因果：一个是病本身的因果，即这个病发生、发展、演变的过程在脉象上的反应。一个是看病的因果，即通过脉诊，寻找治疗疾病的方法与切入点，最后还要验之于临床。
病本身的因果是从诊断上来，更多的则是从脉诊上来。从脉象及症状推论，疾病及症状是从哪来的。如前边讲的前庭神经炎病的案例。这个果是少阳经的症状，而因是从太阳经来的。没有太阳证哪来的少阳证？所以，先要问病人之前有没有感冒。现代人阳虚多，阳虚从哪来的？阳虚从“劳逸”来的。长期生活不规律，经年累月的积累就可以导致阳虚。
曾经有一个病人来看病。诊脉后，发现这个病人的脉象只是单纯的尺脉紧中带滑，我的判断是：这个人受凉了，而且是腿下受凉。证候是寒湿困于下焦。问病人职业。病人说：我是卖鱼的。好了，我跟他说：“这病治不好，只可以减轻。”为什么治不好？患者是卖鱼谋生之人，穿个大胶鞋，天天泡在水里，他这病怎能治好？减轻就可以了，我们总不能让人家随便更换谋生手段呀！所以有效就好，病情轻点就行。这是病的因果。
看病的因果。像前文中所述肺气虚腰痛患者。患者来看腰，医生却要先医咳嗽。表面上似乎有点矛盾，实际上先医咳嗽这个方案来源于对病机的认识。咳嗽治疗好了，精神体力增加，腰痛也会有所减轻。最后再专门治腰，效果自然明显。
治疗前，与病人沟通一下；治疗期间用疗效说话。前后一串，一个明显的因果关系就出来了。这种效果是别人不可能否认的。像这样的治疗方案，在实践中有很强的预见性，这也是中医能够取信于人的重要原因。
我们中医老说西医是“头痛医头，脚痛医脚”，如果我们自己也是这样，糊弄糊弄西医可以，糊弄糊弄病人可以，糊弄自己可就糊弄不过去了。当然，有时也会碰到病人抬杠：我就是腰痛，你就给我扎腰吧。我会说，你就是扎腰还需要找我吗？一大早六点多来排队，一等就是三四个小时，太不值了。随便找个针灸医生都可以给你扎腰了。
我们临床医生，治疗时首先是要作判断。在美国这个地方，就要跟西医医生做面对面的抗衡与比较，还停留在头痛医头，脚痛医脚的水平，肯定是不行的。怎么样解决这个问题？学习脉诊，强调对病情的预先评估，增强对医疗过程中因果关系的推理判断，则是一个捷径。
立志当明
《易经》有言：“取法乎上，仅得其中；取法乎中，仅得其下。”意思就是讲立志是很重要的。立志时所立下目标与最后得到的结果往往是不相符的，并且是有差距的。
如果学摸脉，就是为了将来看病时，能够摸出个感冒、咳嗽，就用不着下功夫了。患者感冒了自己都知道去买药，买点所谓“OTC非处方用药”，哪儿需要医生花那么大功夫。或者说，上个学习班，下了挺大功夫，能够摸出个咽炎。假若病人一来，医生问：“您哪儿不舒服？”回答：“咽喉痛。”一下就清楚了。又或者说，通过脉诊能够摸到病人肺里有个洞，自己拿不准。脉诊本身就不是标准诊断，于是，让病人再去拍个胸片吧。当然，这算是一个立志。
如果学习脉诊的目标是审证查因、明辨病机、分析病证，这也是立志。能不能做到？不知道。但这一定要学、要练才行。如果学脉是为了打开中医之门，从诊脉走向脏腑病机、辨证论治，通过脉诊去寻找中医理论的内在基础，甚至于通过脉诊沟通中西之学。这就是一个不错的立志了。
我以为，学脉诊的确是学中医的方便之门，是个捷径。脉诊是实证的、是客观的，有利于我们将那些偏于虚幻的中医基础理论实证化。学脉诊还可以找到中医基本理论的来龙去脉，可以养成中医特有的实证化、象形化的思维模式。
临床中有时解决了别人解决不了的难题，别人常常会问我：你怎么会这样想？你是怎么样想到的？回答：就是这么想的。但事实上，临床上的诊治技巧都不是凭空想出来的。而是经过对临床证据的搜集，再加上理论推演，推断出来的。这也就是脉诊的价值所见。
比如：咳嗽病人来了，处方用百合固金汤加味，以金能生水立法。胃病病人来了，处方用荆防败毒散为主，以通畅足太阳膀胱经立法。治疗崩漏患者，用升陷汤升提胸中大气以止血。像这样一些临床用药，理法方药清晰明了，而临床制宜却又是别出心裁。
时或有人问：你怎么能想到用这样的思路去处理这个问题。为什么？不为什么，当我从脉象上看到了相关的证据，结合患者的症状一推论，结果就出来了，那有什么难的。也就是说：我的辨证论治，理法方药都是从脉象入手，都是以脉象为基础的。所以，明理为先，重要的是明白脉的道理。
来源：本文选自《脉诊导论》（第2版），人民卫生出版社，作者：周达君。人卫中医编辑整理。
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