《重用茯苓治疗肾功能不全经验方：一则病历的启示》

* 主诉：肾功能不全，血糖升高

* 就诊时间：2008年4月10日

**患者病史及治疗过程：**

1997年，患者因多饮、多尿、视物模糊于当地医院检查FBG10.7mmol/L，2hPG18mmol/L，诊为2型糖尿病。口服二甲双胍、格列吡嗪、消渴丸等，血糖控制不佳。2005年发现血压升高，服用倍他乐克治疗，但血压控制不稳，波动于140~180/80~110mmHg。自2007年6月起，间断出现双下肢浮肿，久坐加重。2007年11月查24小时尿蛋白定量4.99g/24h，血Cr 3.12mg/dl，HGB 106g/L，尿沉渣红细胞 54万/ml，诊断为糖尿病肾病，肾功能不全失代偿期。

**治疗方案与效果：**

初诊：患者服用大黄附子汤加减茯苓120g，淡附片15g(先煎8小时)，生大黄15g(单包)，生芪30g，苦参15g，土茯苓60g，荆芥9g，防风9g，怀牛膝30g，地龙30g，黄连30g，干姜6g。服药30剂后，眼睑及双下肢浮肿消失，皮肤瘙痒已基本消失，夜尿减少，每晚1次，大便略稀， 2~3次/日。舌胖，苔黄白相间、微腻，脉沉细弦略数。

二诊：于上方加生薏米30g、茺蔚子30g、钩藤30g、天麻30g，茯苓、土茯苓均减为30g；去防风，继续服用。患者自诉乏力、盗汗消失，手足麻木好转50%，迎风流泪好转30%，腰痛好转30%。头痛未见好转。夜间泛恶，面色萎黄。现未服降糖西药，注射胰岛素诺和灵30R：早19U，晚10U。此诊时已出现浊毒犯胃的症状，故改用小半夏汤合大黄附子汤加减：清半夏15g，生姜15g，淡附片15g(先煎8小时)，生大黄15g(单包)，云苓60g，土茯苓30g，蝉蜕9g，荆芥9g，熟地30g，砂仁6g(杵)。同时加用药浴泡洗方：生麻黄30g，川桂枝30g，葛根30g，透骨草30g，川芎30g。每周药浴1次，边饮水边洗浴，汗出辄止。

三诊：患者再次复诊时生化检查示：BUN 20.5mmol/L，Cr 321μmol/L ，GLU 5. 9mmol/L，TG 3. 23mmol/L，HbA_1c 5.1%。腰痛、头痛等症状减轻，血压控制较前稳定但仍较高。故于方中加泽兰泻各30g以加强活血利水之力。后患者未再复诊。

**结论与反思：**

这个病历展示了重用茯苓治疗肾功能不全的方案。虽然茯苓在中药中常被用作利水渗湿的辅助药物，但在这个病例中，大剂量的茯苓的使用起到了主要的治疗作用。这体现了中医“培土制水”的治疗理念。通过平衡和调整患者的身体状况（如面色萎黄、大便质黏等），大剂量茯苓的使用可能帮助改善了患者的肾功能。

然而，这个病例也揭示了一些需要进一步研究和探讨的问题。比如患者头痛未见好转可能提示需要进一步调整用药方案。此外，尽管患者腰痛等症状有所减轻，但血压控制仍不稳定可能意味着需要进一步调整降压治疗方案。总的来说，这个病例提供了一个成功的治疗范例和一种可能的治疗思路。