滥用抗凝何时休（八）：妊娠期绒毛膜下血肿，宫内出血或血肿，抗凝出血的原因有哪些？早孕抗凝（阿司匹林，低分子肝素等）出血，如何应对？
麓溪（若光医学研究中心，若光云医学）
（1）孕妇存在凝血机制的缺陷
如纤维蛋白原低，或血小板数量和功能不足。或先天性凝血因子缺陷，如因子X缺陷，VK缺乏等等。这些凝血因子异常，出血同时可以合并血栓形成。因此需要细节判断。
（2）肝功能异常或肝脏负担加重
导致凝血因子产生不足，纤维蛋白原低，或脾功能亢进等血小板下降。或免疫性血小板减少等。导致凝血机制异常有关。各种药物也进一步加重肝脏负担。
或合并病毒性肝炎，脂肪肝，或肝硬化或肝功能不良时，凝血机制进一步下降。
（3）纤溶
临床看到纤溶存在的常见疾病是子宫内膜异位症，这也是子宫内膜异位症（EMS）易合并子宫异常出血（AUB）的原因。同时合并VD和钙质缺乏时也影响凝血。子宫内膜异位症存在肠道菌群长期失调，补充益生菌也利于肠道产生VK，利于平衡凝血。
（4）抗凝
单独使用抗凝药物，前列腺素合成酶阻滞剂如阿司匹林，低分子肝素；或糖皮质激素如强的松或甲泼尼龙等，或过度补充叶酸或叶酸超标等。或影响肝功能的药物等均可能增加异常出血。
特别是无指征盲目使用低分子肝素，过度使用低分子肝素，或不理解凝血机制指标，或认为低分子肝素是保胎药物，或认为有胎停或流产史就要用低分子肝素等。滥用低分子肝素是临床最常见导致妊娠出血的原因。
（5）药物联用
联用抗凝，或抗凝药物基础上使用糖皮质激素如强的松或甲泼尼龙等，或免疫调节剂羟氯喹等。叶酸，低分子肝素，阿司匹林，羟氯喹，强的松或甲泼尼龙等联用，则极大增加宫内出血风险。因此需要专业全面细节的监测凝血机制。
药物联用时需要对每一个药物的药理毒理及协同作用精准清晰的认知。
药物联用导致的出血反应更加严重，导致因大出血而妊娠失败者屡见不鲜。甚至宫内大血肿，长久难以稳定止血。
或由于对子宫内膜异位症不理解，盲目使用抗凝或上述联用抗凝时，必须导致妊娠出血甚至失败。
忽视肝功能，不理解凝血止血的协同作用时，也会增加抗凝出血风险。
（6）宫缩，母胎界面错位
子宫内膜异位症是妊娠期宫缩最重要原因之一。十分普遍。
不理解子宫内膜异位症相关病理生理时，则难以圆满应对绒毛膜下血肿。当存在子宫内膜异位症时，盲目不当使用抗凝药物或联用时，加上子宫张力高，痉挛等因素，必然引起绒毛膜下血肿。
妊娠出血最常见重要机制是宫缩导致母胎界面或胚胎附着部分错位，或胎膜剥离有关。松弛子宫降低子宫张力是最好的保证胎盘胎儿血供。
降低子宫张力，阻止宫缩或子宫痉挛也是最好的阻止母胎界面错位而出血的方法。
因此，临床需要重视维持妊娠子宫的低张力状态，及早阻止宫缩，利于妊娠维持。而不是长期宫内压增加，宫颈压力增加，加上雌激素效应，宫颈粘液栓稀薄或脱落，上行感染风险增加等，这些综合因素可导致宫颈机能不全，子宫下段压力增加或扩张刺激，进一步强化宫缩，导致宫缩抑制困难而发生出血，宫颈开张等流产早产不可避免。这种情况在临床多见，主因是由于忽视和不重视子宫张力因素，对子宫内膜异位症等引起宫缩的机制不理解。或盲目过度抗凝或联用抗凝等导致出血或感染上行，增加了流产风险。从而导致妊娠维持困难。
妊娠维持是试管婴儿受孕和子宫内膜异位症受孕患者最重要课题之一。
（7）黄体不足，孕激素抵抗，抗凝与黄体支持是否有关系？
孕酮几十年来一直是保胎最常使用的药物，不但松弛子宫平滑肌，同时改善孕激素抵抗，协调孕雌水平，稳定和转化内膜，压制炎症因子，从而可以快速制止异常子宫出血和妊娠期出血。
孕激素抵抗是子宫内膜异位症（EMS）病理机制之一，雌激素效应和孕激素抵抗导致EMS宫缩，肠道症状，炎症介质前列腺素大量合成，以及EMS存在纤溶等，从而导致宫缩难抑和妊娠期出血。子宫下段扩张及宫颈压力下扩张与催产素效应相关，而催产素活性及表达上升与雌激素效应和孕激素抵抗直接相关。因此孕激素充分足量使用和黄体支持是阻止前列腺素合成，对抗雌激素效应，改善孕激素抵抗的有效方法。
雌激素效应和孕激素抵抗也是妊娠蜕膜息肉诱发因素。
（8）钙质和VD不足，VC缺乏
钙质和VD不足，VC缺乏也是常见出血因素之一。钙离子是凝血酶原激活物，以及凝血机制各主要环节参与的主要因子之一。
VC缺乏导致小血管脆性增加等，降低凝血止血能力。
（9）内分泌因素和子宫、内膜因素出血
黄体功能不足，雌激素过高，孕酮不足或孕激素抵抗，雄激素低，子宫肌瘤，子宫内膜异位症腺肌症巧克力囊肿等。子宫内膜炎，内膜息肉、蜕膜息肉，子宫畸形及纵隔、单角或残角子宫等。参上述（7）。
（10）情绪与应激性出血
大量证据已明确，妊娠期间剧烈情绪波动，暴怒愤怒郁怒，吵架等可诱发妊娠出血或流产发生。情绪属于剧烈应激，或其他应激如外伤，遇水火，惊吓等应激刺激也诱发宫缩而出血甚至流产发生。心存感恩和善念，减少恶意从而减少应激利于妊娠维持。
因此平心定气以养其血，有子之道也，中医几千年前就已重视情绪因素对妊娠影响。
（11）免疫抑制相关的上行感染性出血
HCG，糖皮质激素强的松（泼尼松），甲泼尼龙（美卓乐），环孢素或他克莫司，盲目无指征使用上述药物时，对妊娠并没有帮助，并增加感染和糖尿病等多方面风险。
长效肿瘤坏死因子融合蛋白（如恩利-依那西普、类克-英夫利昔单抗和修美乐-阿达木单抗原等。长效肿瘤坏死因子融合蛋白增加严重感染等风险，除非有明确结缔组织病用药指征，否则我们不建议妊娠期使用长效肿瘤坏死因子融合蛋白，短效药物如益赛普对于孕期免疫耐受状态下感染风险减少更加安全一些。
子宫内膜异位症具有病毒、霉菌易感性，同时免疫抑制时也会导致病毒、霉菌，TORCHS（弓形虫，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，性病病原体如衣支原体生殖器疱疹梅素淋球菌等）感染，阴道宫颈上行感染，病毒性肝炎，结核感染风险增加。
各种阴道宫颈上行感染的因素，均可增加异常出血和胎膜胎盘炎症，诱发宫缩而致胎膜早破或流产，早产发生。
（12）劳累运动
劳累运动或性生活刺激诱发的妊娠宫缩性出血较为多见。如长时间站立，走路，过用腰力，反复上下楼梯，长时间劳动等。或性生活刺激及性高潮等，均可诱发宫缩，刺激宫颈，导致出血反应。
大便干结，腹压增加等因素也增加妊娠出血风险。
（13）饮食因素
多种食物具有抗凝作用，如各类香精，香芳食物；西柚，橘子柚子橙子、大蒜薤菜洋葱、芹菜香菜、香茹木耳、西瓜樱桃酸梅山楂等。大量叶酸摄入或超标时也会引起抗凝。
对策
对于由于低分子肝素或阿司匹林或抗凝联用引起的妊娠期出血，需要及时停药，并细节监测凝血机制，根据凝血机制，是否纤溶情况，必要时选择止血药物。而黄体支持，阻止宫缩稳定子宫平滑肌降低肌张力是必要的。
临床抗凝和联用药物一定要严谨，细节，客观。不建议过度抗凝或过度联用抗凝。
凝血机制的判断一定要真实，客观，避免套路化诊疗，套路化用药是减少妊娠出血最为有效的方法。避免宫内出血或血肿，需要专业和严谨。
并不是说所有宫内出血与用药不当有关，与用药无关的宫内出血时，首先判断胚胎或胎儿质量，胚胎发育有序性，是否存在遗传学因素，或子宫内膜异位症因素。在胚胎质量正常或发育有序性证据基础上，合理止血和黄体支持，稳定子宫。
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完。
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