子宫内膜息肉，子宫内膜异位症，腺肌症与腺肌瘤，子宫肌瘤等为什么具有病理生理机制的同向性

反复种植失败的主因——内膜息肉和子宫内膜异位症。

子宫内膜息肉，子宫内膜异位症，腺肌症与腺肌瘤，子宫肌瘤在分子病理生理学机制上，具有同向性机制。相关内容与女性内分泌功能，生殖功能，异常子宫出血，生化妊娠，胎停，流产，反复种植失败，卵巢功能减退，黄体功能不足，卵巢早衰及DOR卵巢储备不足等所有生殖病理相关。慢性炎症纤维化机制，雌激素效应和孕激素抵抗是其中的核心。

下面就子宫内膜息肉，子宫内膜异位症，腺肌症与腺肌瘤，子宫肌瘤相关发病发展的病理生理机制简述如下，以助于理解相关病理后果如：生化妊娠，反复种植失败，子宫内膜容受性和蜕膜化缺陷机制，以及妊娠早中晚期宫缩机制。

子宫内膜息肉是子宫内膜异位症的在位内膜表型，这是我们长期临床观察和实践的提出的观点。

子宫内膜息肉与雌激素效应，孕激素抵抗，内膜成纤维细胞增加相关，在发生和发展的机制上与子宫内膜异位症密切相关。

在内分泌上，子宫内膜息肉存在黄体功能不足，孕激素绝对不足或相对不足孕激素抵抗，前列腺素合成增加，内膜炎症伴随成纤维细胞的增殖，内膜分泌转化不足，局灶性增生而导致息肉形成。

子宫内膜息肉严重影响子宫内膜容受性，也是蜕膜化缺陷的主因。

由于几乎所有医生分子病理生理知识的严重缺乏，因此难以理解息肉的形成机制。对孕激素抵抗，雌激素效应，前列腺素合成，成纤维细胞的增殖一无所知。因此无法理解内膜息肉对内膜容受性和胚胎种植的严重影响。

蜕膜化缺陷是胚胎着床或种植失败原因，更是反复种植失败原因，也是生化妊娠，复发性流产最重要病因之一。然而由于所有医生对分子病理生理机制的严重无知，长期缺乏基础研究的经历和基础文献阅读的能力，因此，完全无法理解蜕膜化缺陷机制。

有关蜕膜化缺陷机制，可以参阅王若光教授既往多次讲课内容。

慢性子宫内膜炎（CE）也是蜕膜化缺陷的重要病因和机制之一。而慢性子宫内膜炎又是子宫内膜异位症的在位内膜表型之一。

慢性子宫内膜炎的发生发展与后果，均与子宫内膜异位症高度相关。如下图，因为子宫内膜异位症存在细胞免疫缺陷，雌激素效应及孕激素抵抗，这是子宫内膜炎发生的基础原因。

血小板在相关凝血，免疫，炎症，前列腺素合成与转化中扮演重要作用。在子宫内膜异位症发病中，血小板通过NFκB（核转录因子），转化生长因子β1（TGFβ1）作用缺氧诱导因子（HIF-1α）和血管内皮生长因子（VEGF）通路，刺激花生四烯酸（AA）通过COX2（前列腺素合酶2）转化为前列腺素PGE2等途径，刺激类固醇合成转化，产生雌激素效应和孕激素抵抗机制，如下图：

这是一个经典而清晰的内异症分子病理生理的机制。然而临床医生难以理解和在临床实践中有所获益。主要是基础知识缺乏和对相关分子机制无法理解有关。

由上图可知，子宫内膜息肉，子宫内膜异位症，腺肌症与腺肌瘤，子宫肌瘤在分子病理生理学机制上，具有同向性机制。

（1）同向性，内分泌相关。炎症网络与孕雄雌效应+PGE2合成增加。

（2）炎症反应性差异，PGE2，孕激素抵抗。

（3）平滑肌效应，PGE炎症，纤维化及沉积。

（4）内膜异位，EMT，所有子宫内膜病变似乎都经历了相同的分子过程如上皮-间充质转化(EMT)，成纤维细胞向肌成纤维细胞转分化(FMT)，平滑肌肉上皮化生(SMM)和纤维原形成。

无论是在位内膜或异位内膜的分子病理过程均通过上述四个步骤机制不断进展。即：EMT-MET转化—》FMT—》SMM—》纤维原沉积形成。

子宫内膜息肉，以及子宫内膜异位病灶的产生、种植及病理进展等均是上皮-间充质转化(EMT)过程密切相关。

上皮-间质转化（EMT）是上皮细胞转化为间质细胞的过程，参与胚胎发生、伤口愈合和肿瘤的恶性进展。细胞-细胞以及细胞-细胞外基质相互作用被重塑，导致上皮细胞之间以及与基底膜之间的粘附降低，并激活新的转录程序促进其向间充质转化。

上皮细胞通过EMT，可逆、短暂地变成类似间充质细胞的状态。在EMT期间，上皮细胞逐渐失去鹅卵石样上皮的外观，变成呈纺锤形间充质形态。大多数由此产生的间充质细胞可以反向恢复到上皮细胞状态，称为间质-上皮转分化（MET）。既往已知EMT在胚胎发生的特定阶段，如胃泌素合成、机体发育过程中组织生成和伤口愈合中发挥重要作用。这种上皮-间质转化（EMT-MET）病理过程广泛存在于子宫内膜异位症的在位内膜，特别是异位病灶形成过程如种植、病理持续和发展过程。在盆腔，卵巢等部位病灶的持续性增殖和病理发展中持续存在。

同时多种肿瘤的恶性进展，很可能都依赖于肿瘤细胞EMT的激活。在肿瘤进展过程中，这种双向转化状态赋予单个肿瘤细胞高度恶性。鉴于对化疗和免疫治疗的高度耐药性，探究EMT和准间质状态对临床治疗肿瘤有重要指导意义。

子宫内膜息肉的形成与内膜中成纤维细胞向肌成纤维细胞转分化(FMT)有关，这种转分化与孕激素抵抗和雌激素效应刺激增殖和转化不足相关，而FMT的过程最为重要。这一过程导致了息肉的发生和难以转化和随经血脱落。反复宫腔镜手术也难以阻止复发。

我们认为蜕膜化过程是FMT最好的和最有效的转化方式。

而腺肌症和腺肌瘤发生发展过程，不仅仅在子宫肌层出现内膜腺体样病理，同时也是成纤维细胞向肌成纤维细胞转分化(FMT)过程。这是肌层纤维化进展而成为腺肌症的原因。

腺肌瘤则是合并平滑肌细胞的增殖，子宫肌瘤特征夹杂其中有关。

而子宫肌瘤也是雌激素效应，孕激素抵抗及炎症增殖机制相关，但纤维化FMT过程较弱或不明显时，则表现为肌瘤。

无论在位内膜或病灶（息肉），或异位内膜病灶如巧克力囊肿或盆腔灶或DIE（深层内异灶）均存在显著的FMT病理过程，慢性炎症纤维化进展是病理持久损害的基础。

平滑肌肉上皮化生(SMM)则是腺肌症不断进展的机制。

纤维原形成是慢性炎症纤维化等子宫内膜异位症病理损害的结果病理，在长期腺肌症及卵巢功能减退，卵巢早衰等性腺纤维化中扮演重要角色，这一病理也是卵泡不断闭锁，子宫内膜异位症导致黄体功能不足，卵巢功能减退，卵巢储备下降，卵巢早衰的重要机制。

同时，纤维原形成也伴随子宫内膜异位症病人的全身关节，结缔组织的病理过程。因此，内异症所有病人均会表现为严重维生素D缺乏，全身关节和结缔组织损伤病理。

慢性炎症及炎性因子和炎症介质前列腺素等合成转化增加，也是子宫内膜异位症胃肠道症状的主因，同时导致十二指肠痉挛，胆汁排泄不畅，肠道激惹，或肠道慢性炎症（经前和经期）腹泻或便秘等病理的基础机制。并因此长期存在肠道菌群失调。胃肠敏感等表现。

炎症反应因子在子宫内膜异位症进展中的作用。proliferation of monocytes（单核细胞增殖），activation of peritoneal macrophages（激活腹腔巨噬细胞），增强TNFa，增强免疫反应。

子宫内膜异位病变刺激MCP-1的产生，从而导致单核细胞的增殖。此外，增殖的单核细胞和子宫内膜异位病变都激活腹膜巨噬细胞，并刺激这些细胞产生TNF-α。TNF-α增强炎症反应，增加细胞因子的表达，导致血管生成因子和细胞增殖和活力过表达。

NK细胞功能下降，VEGF生成增加。

EMS是一种炎症性疾病，可由氧化应激引发并加速。多种因素可促进该疾病的进展，包括ROS和NOS的过量生产和抗氧化酶的生产或功能的减少。EMS可能改变氧化剂和抗氧化剂之间的平衡，有利于腹膜腔和子宫内膜异位病变内或邻近的氧化应激。这些受损的余额可能会导致严重的新兴市场。此外，炎症因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-14等细胞因子和趋化因子在子宫内膜异位症的发生和发展中发挥重要作用。

EMS在患者中可能有一些病理作用，包括不孕或DNA损伤（导致胚胎染色体或基因组异常），这都可能是由氧化应激产生的氧自由基引起的。参与炎症反应、激素受体和氧化应激的基因的遗传变异是与EMS发育相关的危险因素。遗传异常涉及EMS发育通过不同的突变，包括SNPs或染色体异常。因此，EMS是一种多因素的疾病，需要更多的调查来引入其进展中最重要的因素。

子宫内膜息肉提示子宫内膜异位症存在的证据，也是子宫内膜异位症在位内膜的表型，是反复种植失败，生化妊娠，胎停和流产的主因病因之一。

子宫内膜异位症和腺肌症等导致复杂病理生理变化和进展，发病率越来越高，其实质是生育力不断破坏，或错失机遇，其对生殖损害的认知临床仍然无知。

除遗传学因素相关的胚胎质量因素外，而胚胎质量因素相关的配子如卵子精子受损也与子宫内膜异位症病理密切相关。子宫内膜异位症是仅次于遗传学因素的导致内膜容受性病理，蜕膜化缺陷，以及慢性内膜炎的主要基础病因。

因此，子宫内膜异位症和腺肌症等相关病理，是生化妊娠、反复种植失败，胎停和流产，以及孕早中晚期宫缩，子宫痉挛，胎儿宫内转动过度而脐转扭转、打结，螺旋指数上升，胎盘早剥，绒毛膜下出血或血肿，胎盘早破，以及宫缩导致宫颈机能不全，大月份流产，早产的主因。

然而，由于几乎所有医生的基础知识和分子病理生理知识的普遍无知，目前临床仍然无法真正理解子宫内膜异位症相关分子病理机制，导致应对各种妊娠失败无法圆满。甚至许多无知处理或不当应对。值得警示和深入学习提高认知水平。