张君娴，乌鲁木齐新疆妇幼保健院（长沙若光医学研究中心进修医生）
柏文红，济南市章丘区妇幼保健院（长沙若光医学研究中心进修医生）
在临床工作和实践中，常常遇见因工作、考试、比赛或重要活动或月经不调，想推迟月经的。目前最常用的方法是口服短效避孕药和黄体酮胶丸或肌注黄体酮针等方法，来推迟月经。可是大家是否也增听到过，某某人吃了黄体酮胶丸或软胶囊，出现头晕、嗜睡等不适。特别是今年5月中旬，我到若光医学中心进修以来，在一个月的跟诊中，看到一些黄体酮不当的推迟月经，带来的一些不良后果，比如月经不调加重，因推迟月经和调经或反复催经伴随高泌乳素血症或代谢紊乱等。为此，本人结合在王若光教授这里跟班进修的心得体会，说说黄体酮推迟月经的相关弊端。
一、催经和调经之前，首先搞清楚以下三个问题
（一）什么是正常月经。一般月经周期是依赖于内分泌系统调解、一般情况下，最好不要对其进行人为干扰，如有特殊原因，建议您可在医生的指导下采用口服或注射安宫黄体酮、注射雌激素等方法推迟或提前月经期。黄体酮类是孕激素类药，作用于子宫内膜，能促进子宫内膜的增殖分泌，通过对下丘脑的负反馈，抑制垂体前叶促黄体生成激素的释放，抑制卵巢的排卵过程。
（二）调经的实质和目的。调经的真正目的或其根本是恢复或重建生殖内分泌节律的有序化，达到轴(丘脑垂体)-腺（卵巢）-靶器官（子宫及全身组织器官）的有序化和同步化，这样就会真正使得生殖轴节律与卵巢节律（卵泡发育和伴随的内分泌变化），内膜变化，以及子宫等生殖器和全身每一个细胞，甚至情绪，处于生殖节律之中。其中最重要的是内膜与卵巢内分泌节律的有序化和同步化，这是生命的形式和基础节律，与人体的生长发育及衰老密切相关，最高明的调经，是最大限度的恢复生殖轴及卵巢节律，或依从于当时周期节律，面向未来，强化或重建周期节律。
（三）什么是孕激素突破性出血？
孕激素突破性出血：是体内孕激素与雌激素浓度比值过高，不能维持分泌期子宫内膜的完整性而引起出血，持续时间不定，与小剂量雌激素突破性出血类似。其机制具体还不清楚，有研究认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血；有持续孕激素作用的同时，必须也有持续低水平雌激素影响；子宫内膜呈受抑制分泌或萎缩相，有局灶性片状脱落；宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出现瘀斑，血流动力紊乱、白细胞浸润增多等。这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值，还有研究提示局部基质金属蛋白酶（MMP）表达增加，血管内皮细胞功能异常、血管内皮生长因子（VEGF）等血管新生因子或移行白细胞功能改变，导致内膜崩解及修复异常，皆可能与此类出血有关。
二、黄体酮催经的弊端
（一）不恰当使用黄体酮催经。如患者若正处于优势卵泡期时使用了黄体酮，会导致未破裂卵泡黄素化（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome, LUFS）的发生。因为很多使用黄体酮催经，大多数是提前10-15天用药，按照女性生理周期多在28-30天，此时催经，正好是围排卵期，此时雌激素水平较高，口服黄体酮催经，可使体内雌激素水平迅速被抑制，使卵泡壁变厚，卵泡张力不足以把卵泡壁击破，而是卵子无法排出，导致LUFS的发生。当导致卵泡未破裂后，使性腺轴被迅速抑制，体内孕酮升高，子宫内膜在孕激素作用下，也发生相应的变化。虽然停药后出现阴道撤退性出血，但体内的性腺轴被抑制，需要重新建立新的月经周期，未破裂卵泡黄素化综合征是指卵泡成熟但由于中枢性或局部性异常致使卵泡不能排卵，而卵泡中的颗粒细胞受黄体生成激素（LH）的刺激发生黄素化而分泌孕激素（P），体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。如：月经周期正常，基础体温呈双相变化，经期子宫内膜呈分泌期改变等，其有类似排卵表现但以持续不孕为主要特征，是无排卵性月经的一种特殊类型，也是引起不孕的重要原因之一。
（二）黄体酮催经在临床上非常常见。但对此存在的问题，建议按照人体正常的生殖及节律化、卵泡发育及期伴随的内分泌有序化、内膜对内分泌相应的同步化结果，即轴腺靶-卵巢及其内分泌呈现周期节律化。正常情况下月经周期是3-5周，平均4周，病理情况下周期变化会超过5周或段于3周，当月经超过或更久停经时不少临床医生会采用黄体酮催经。
（三）月经的基本机制。人体排卵后，卵子遇到精子则受孕，未遇到精子则必来月经。正常情况下，排卵是规律性的（即性周期），由于排卵的规则而产生规则的月经，卵泡的发育和排卵以及伴随的内分泌的节律是每个月经周期（性周期）的主宰，而排卵节律，则是由于卵泡发育所决定的。正常一个月经周期中卵泡从窦状发育卵泡到优势化到排卵需要14天。所有月经失调者，大多由于卵泡发育和排卵不确定所致，由于不排卵或卵泡发育不确定性，因此在用黄体酮催经时需要谨慎，不可盲目。
黄体酮催经的节点与注意事项
当决定要使用黄体酮催经时，一定要清晰的判断卵泡发育的状态。在临床中经常看到一些女性正处于排卵期或卵泡发育优势时，或卵泡发育启动时，或已经排卵后的黄体期时仍然用了黄体酮催经，这样使用出现的问题主要在于：
一是当卵泡启动时，就决定了这个周期开始进入性周期的序列，伴随这个卵泡排卵发育而产生排卵、黄体期、月经来潮。当接近或正在又盲目用了黄体酮催经，则导致排卵失败或卵泡不排卵形成囊肿，因为黄体酮催经剂量可以影响卵泡发育和影响抑制排卵，导致卵泡性卵巢囊肿出现并因这个盲目用药进一步扰乱量卵泡发育节律，打乱内在卵巢节律，导致进一步月经月经紊乱和异常出血。
二是当已经排卵或进入排卵后的黄体时，不需要再用黄体酮催经，增加肝脏和乳腺的不必要负担等多方面影响。因此，要避免上述情况，拟采用黄体酮催经前，一定要进行女性激素和妇科超声检测，这样联合分析，就能明确周期或卵泡发育所处的生理性时间节点，可以减少不必要的盲目催经应避免黄体酮用药与内在卵泡节律相抵触。只有确定卵泡完全没有进入发育序列时，才建议黄体酮催经，避免不必要的的浪费和增加肝脏、乳腺等负担。
三是黄体酮催经是否能催来月经，或黄体酮（孕酮）效应与体内雌激素水平密切相关，只有体内E2大于30pg/ml时，人体内分泌和内膜才会响应黄体酮催经（部分肥胖或腺外脂肪组织产生雌激素时，循环E2小于30pg/ml，多数也可以响应催经）。否则经常看到一些盲目催经后，仍然未按时来月经，盲目用药意义不大。进入黄体期或排卵期后，医生会根据必要采用黄体支持（补充孕酮）方法，以利于转化内膜和提高内膜容受性，或增加受孕率但这与盲目黄体酮催经完全不同。
四是使用黄体酮催经后，形成的出血并不是真正的月经，不能作为基础状态下激素测定，这样测定受到黄体酮用药（药物性轴反馈我和药物影响内源性激素和内膜，以及孕酮与雌激素协调作用形成撤退性出血）影响，测定的激素结果没有临床实际意义，应在黄体酮用药前测定激素，才能反应患者内分泌的真正情况。
五是调经或改善卵巢和内分泌功能的分析，在就诊时需要分析过去情况，立足现在状态，分析未来发展走向，强化和建立规则卵泡发育和排卵节律以及内分泌的正常水平，从而形成生育力的重要基础，即达到其生殖内分泌的有序化、内膜修复生长、脱落的同步化。盲目使用黄体酮催经，有时可能得不偿失。在整个治疗方案中衡量时，因为推迟不可靠，吃黄体酮后副作用大，头晕、嗜睡等，对精神和神经都有影响。
六是建议及早妇科超声检查，结合内分泌情况，及早行中医结合方法调经，改善卵巢功能，促进卵泡发育和优势化，诱发排卵才能建立周期，但要排卵成功并稳定，需要相对较长时间改善卵巢功能。当然，需要强调一点，对孕酮太低，不可以提前压制排卵，更不建议吃短效口服避孕药，最科学的催经方式是在考试或参赛时正好处在排卵期（处于排卵期，人的精神状态最好），这样就需要提前一个周期进行调经。
四、王若光教授对黄体酮催经的新观点、新看法、新判断
具体内容参见文末（原文链接）
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