王若光：孕激素在先兆流产和反复种植失败的运用（20201218湘雅二医院学术交流）

      2020年12月18日下午，王若光教授应中南大学湘雅二医院妇产科主任、湖南围产医学会主委、湘雅名医丁依玲教授，生殖中心陈建林主任邀请，在湘雅二院生殖中心会议室进行了学术交流讲课：

孕激素在先兆流产和反复种植失败的运用

      王若光教授从生殖生理，黄体功能维持和支持，类固醇激素的腺内腺外转化，胎盘雌孕激素合成与基础机制，孕激素的种类和药理效应特征，孕激素保胎相关药物的生物利用度，血药浓度变化，受体结合，以及黄体支持中孕、雄、雌激素的协调性，以及黄体支持在子宫舒张、稳定，母胎界面妊娠免疫耐受，母胎循环建立，阻止先兆流产，妊娠早、中、晚期维持。阻止孕期子宫兴奋，预防和阻止妊娠不良事件或宫颈机能不全，胎盘浅表着床相关高血压和子痫等关系。黄体功能支持与止血，凝血，抗凝，子宫-胎盘-胎儿血供，孕早、中、晚期不良事件、妊娠失败相关基础与用药机制等进行了讲解。

       

       目前，保胎用药中，存在许多混乱，由于医生专业知识层次不足，对医学遗传学知识一无所知，对病理生理和药理毒理知识严重不足，盲目免疫套路化，忽视了黄体支持对妊娠的重要作用。免疫套路用药中许多错误和矛盾：如强的松或甲泼尼龙大剂量使用，增加胎儿先心畸形，唇腭裂，神经管畸形缺陷，妊娠出血或大出血，宫缩加强，内膜蠕动波加强，或频繁春梦，妊娠糖尿病进展，钙质丢失，易感染和感染加重等。糖皮质激素强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）等并不能增加妊娠成功率，但确会明显增加不良妊娠率。强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）的药理作用完全可以被黄体支持所覆盖，因此黄体支持方法（黄体酮或地屈孕酮等）完全可以覆盖强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）药理作用。

       强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐），联用阿司匹林，低分子肝素，或补佳乐或芬吗通等雌激素时，子宫兴奋度进一步增加，宫缩加强，出血不可避免，甚至大出血导致妊娠失败。绝多数医生对强的松或甲泼尼龙导致的低凝血现象认知不足或无知状态，因此盲目联用药物，导致出血频发或出血致妊娠失败。

       正常妊娠是生理性高凝，许多低分子肝素不必要使用，却有大量盲目使用低分子肝素，盲目使用上述联用药物或盲目大量低分子肝素的医生，一般都看不懂凝血机制的相关检测，盲目抗凝导致的危险比高凝更严重。

       由于许多医生专业层次不足，对于一些真正高凝需要使用抗凝的病例反而认知不足，主要原因在于对遗传性易栓和代谢性易栓的病理生理知识不足有关。

       由于没有真正理解凝血机制检查的结果，盲目仅用D二聚体升高单一指标（纤溶加强）及凝血平衡原理，盲目将低分子肝素用于所有妊娠保胎孕妇，这样十分危险和无知。制造了许多出血和宫腔积血或绒毛膜下血肿。

       有些孕妇本身存在低凝状态，或子宫内膜异位症病例在各类妊娠失败病例中占比约50%左右，子宫内膜异位症也会由于纤维蛋白原不足而低凝状态，这些病例均不能盲目使用阿司匹林和低分子肝素，或强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐），盲目使用时，必然妊娠出血或失败，这种失败教训临床十分常见。

       还有盲目使用脂肪乳，增加血液粘稠度，脂肪乳中脂肪酸是人体的主要能源物质、脂肪酸氧化是体内能量的重要来源。不饱和脂肪酸，机体自身不能合成，为必需脂肪酸．也是前列腺素、血栓烷及白三烯等生理活性物质的前体。反复使用脂肪乳增加血栓，血管内皮细胞负担重或损伤，进一步加剧或导致凝血机制紊乱，脂肪乳带来的前列腺素、血栓烷及白三烯会增加高凝，增加炎症反应，在药理机制上存在与益赛普或其他生物制剂的药理矛盾。

       外周血NK细胞增高与妊娠失败没有相关性，而是蜕膜NK细胞功能缺陷才与妊娠失败和妊娠免疫耐受相关，NK细胞增高对于滋养细胞侵入和母胎循环有益，但许多医生缺乏免疫学基础知识，对国际文献和进展不了解，盲目根据外周血检测NK细胞增高来决策使用环孢素或他克莫司，严重对免疫学一无所知，却盲目无知使用这些免疫抑制药物用于NK细胞外周增高。因此，不建议孕妇检查外周血NK细胞，不建议根据外周血NK细胞增高而使用环孢素或他克莫司。以这种方法临床保胎的医生，提示对免疫学和药理毒理学严重无知有关。

        还有盲目使用重组人粒细胞刺激因子G-CSF（瑞白，特尔津，惠尔血，培能，金磊赛强，立生素，吉立芬，吉赛欣，欣立生，保力津等）等，不理解这些药物升高白细胞和血小板的机制，盲目使用，导致一些病例白细胞和血小板严重升高，全身炎症反应加重，增加血栓风险和炎症反应。有些血小板和白细胞严重升高，反而不利于滋养细胞侵入导致炎症反而妊娠失败。这种人为药物制造高血小板，高白细胞会进一步增加潜栓风险，与环孢素，阿司匹林，免疫球蛋白，低分子肝素等存在药理矛盾。

        等等不枚胜举许多临床用药混乱现象，无知无畏令人震惊。对母胎药理毒理安全和出生缺陷所知甚少，盲目过度宣传一些成功病例，不断制造成功假象，完全不符合医学真实、专业严谨等原则。

       

       最大限度少用药物，对于所有孕妇均是最低要求，无知无畏的大礼包式盲目用药，已经到了十分危险的地步。

       由于目前保胎临床存在诸多乱象，因此王若光教授应邀在中南大学湘雅二院生殖科针对妊娠黄体支持相关内容进行了讲解。课程内容丰富，涉及内容深入而广泛。具体讲解远比课件文字更引人入胜。

      下面，我们将王若光教授课件分享如下，敬请同道指正。

不足和错误之处，敬请各位同道指正。