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意外伤害保险中“意外”的司法认定
作者｜王静（南京市中级人民法院法官）
*本文经授权发布，仅代表作者观点，不代表其供职机构及「高杉LEGAL」立场，且不作为针对任何个案的法律意见*
作者说明：本文原版载于《法律适用》2017年第18期。此次发布已做包括删除全部注释在内的修改。
保险法第九十五条所规定的人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。现代社会是一个高风险的社会，意外伤害保险也是实务中各保险公司普遍推广的主要人身险产品之一。不同于以保障人的生存寿命风险和疾病风险的人寿保险与健康保险，意外伤害保险仅承保“意外事故”导致的人身损害。
《保险法》第95条 保险公司的业务范围：
（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；
（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；
（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。……
对于何谓“意外事故”，我国保险法未作解释，实务中多是通过保险条款来加以界定。被保险人一方与保险人出于不同的立场，往往会对条款作出不同的解释，由此引发了对于“意外事故”内涵与外延的争议，被保险人的死亡是否属于保险条款约定的承保范围成为司法实务中此类纠纷最主要的争议，如本文所举案例即为典型。
一、赵某、柴某诉某保险公司意外伤害保险案概况（一审判决书案号：[2015]建商初字第388号；二审判决书案号：[2016]苏01民终5346号 ）
【基本案情】
某科技公司为其员工在某保险公司投保了团体意外伤害保险，被保险人名单中包括赵某、柴某之子赵某某。团体意外伤害保险条款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或致残的，保险人按约给付相应保险金；被保险人自致伤害或自杀的，保险人不承担给付保险金责任；同时，保险条款约定：
“意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”
2014年4月22日晚，某派出所接到报警，赵某某被发现吊死在住处门上。法医中心开具的死亡证明记载，赵某某死亡原因为缢死，疑为性窒息意外死亡。法医学尸体检验报告载明：
“尸表检验：男性青年尸体，衣着整齐，坐卧于铺在地面的被子上，背靠房门内侧（房门处于关闭状态），头部盖有毛毯，双手下垂，颈部套于毛巾形成的环内，毛巾于项枕部形成提空并与一黑色绳索连接固定于一滑轮上，滑轮另一端与另一根黑色绳索连接，此绳索形成一大环套于房门上下门框并固定，接触处分别见毛巾衬垫。上身着灰色线衫（前胸见纵形流涎）、黑色线衫，下身着蓝色牛仔裤（皮带在位）、灰色棉毛裤、灰色短裤（前裆部见灰白色斑迹），双足着灰绿色袜子。……鉴定意见：根据尸体检验，死者赵某某颈部见毛巾环绕并于项枕部提空，两者走向一致，体表未见其他致命性机械性损伤，理化检验未检出常见毒物，结合其睑球结膜苍白、尸斑多分布于腰部以下低位，流涎呈下流注状，分析其符合缢死。”
各方当事人均认可赵某某系性窒息死亡。
【诉辩主张】
赵某、柴某认为，赵某某生前没有自杀倾向，进行游戏的目的是为了获取性快感，并不是主动、故意结束自己的生命，系性窒息意外死亡，属于保险责任范围，故请求保险公司按约给付保险金。
某保险公司则认为，赵某某采取自缢行为追求性快感，属于其自主行为且具有高度危险性，不符合保险条款有关意外伤害“外来性、突发性和非本意”的约定；赵某某的行为违背社会公德，其死亡后果应属于自杀，保险公司不应给付保险金；而且，赵某、柴某对于赵某某死亡属于保险责任范围负有举证责任，不应当由保险公司举证证明赵某某系故意致死，故不同意给付保险金。
【法院审判】
一审法院认为：
赵某某疑为性窒息意外死亡，该事故发生在保险期间内，保险公司应按照合同约定，给付保险金。保险条款约定，被保险人自致伤害或自杀造成被保险人身故或致残的，保险人不承担给付保险金责任。从文义理解，自致伤害系指当事人自己致使其身体受到伤害，其主观上应为故意，客观上需发生身体受到伤害的后果。保险公司未举证证明赵某某系故意致使自己身体伤害或死亡，故对保险公司的抗辩意见不予支持。据此，判决：保险公司向赵某、柴某给付保险金15万元。
宣判后，某保险公司不服一审判决，提起上诉。
二审法院认为：
根据保险条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，双方当事人对赵某某死亡系因性窒息所致并无异议。根据法医病理学通说，所谓性窒息是指行为人独自在极为隐蔽的场所用某种非常奇异的窒息方式，引起一定程度的缺氧以刺激其性欲，增强其性快感而进行的一种性行为活动，由于所用的措施失误或过度，意外地导致窒息性死亡。就本案而言，虽然赵某某用毛巾环绕颈部并进行提勒系主动为之，但其实施这一行为是为追求性快感，并非期待及追求自身的伤害或死亡，保险公司亦未举证证明赵某某存在故意导致自身伤害或死亡的情形。所以，赵某某的死亡事故符合保险合同有关意外伤害外来性、突发性、非本意性和非疾病性的约定，属于保险责任范围。关于本案是否存在被保险人自致伤害或自杀等保险人不承担给付保险金责任情形的问题。保险条款约定的“自致伤害”“自杀”系指被保险人以损害自身健康或生命为目的，实施了导致自身伤害或死亡的行为。本案中，保险公司亦未证明赵某某具有致使自己受伤或死亡的主观目的，对保险公司该项抗辩不予支持。据此，判决：驳回上诉，维持原判。
二、 意外伤害保险中“意外事故”的识别
（一）“意外事故”的核心要素
我国保险法及相关司法解释均未对意外伤害保险进行定义，依据行业监管部门的规定，意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。但对于“意外事故”的概念、内涵，尤其是具有可操作性的识别要素法律法规仍未作出规定。
1998年，中国人民银行制定的《航空旅客人身意外伤害保险条款》第十二条约定，意外伤害系指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。我国各保险公司的意外伤害保险条款大多沿袭了该条款的规定。如平安人寿的《平安一年意外伤害保险条款》在释义部分将“意外伤害”解释为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。有的保险条款还增加了对事故与伤害结果之间因果关系的限制性要求：有的要求是直接原因，如中国人寿《国寿个人综合意外伤害保险条款》对于“意外伤害”解释为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”也有的限缩为“直接且单独的原因”，如平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》释义中对“意外伤害”的解释为“是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”还有的则强调是“直接且主要的原因”，如新华人寿《旅游综合意外伤害保险条款》中强调以具备前述四要素的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害属于“意外伤害”；有的则在强调是直接原因的同时，增加了不可预见的要素，如信诚人寿《信诚意外伤害保险B款》中将“意外伤害事故”界定为“外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的，并以此为直接原因使身体受到伤害的客观事件。”
可见，尽管在文字具体表述上略有差异，但目前保险实务中，我国各类伤害保险条款主要是从外来的、突发的、非本意的、非疾病的这四个方面来界定“意外事故”本身的范围。
为了减少争议，有的国家和地区在保险立法上直接对意外伤害进行了解释与限定。2008年修订后的《德国保险合同法》第178条第2款规定：“意外伤害是指由于突发外部事件对被保险人身体产生外部冲击并导致其非自愿健康受损的事实。”我国台湾地区“保险法”第一百三十一条第二款则规定,意外伤害“是指非由疾病引起之外来突发事故所致”被保险人伤残或死亡。《澳门商法典》第一千零五十六条规定：“突然、外来、剧烈、非被保险人或受益人愿意之原因所造成之导致暂时或永久伤残或死亡之任何身体伤害，视为人身意外。”《法国保险合同法》虽然未对伤害保险单独进行定义，但在一般规则部分第L113-1条规定，除了保险合同中正式载明的有限的免责条款之外，保险人应当对由于无法预料的意外事故以及被保险人的过错造成的损失承担保险责任。
学理上对于意外伤害的构成要素，也有多种观点。如刘宗荣强调意外性、外来性、急激性三要素，林群弼认为应当具备外界事变所致、不能预料、非被保险人故意及人体上之伤害等四要素，汪信君、廖世昌则认为具备外来性、偶然性等二要素足矣。还有学者提出各种认定要素无非是在外来性、突发性（或剧烈、急剧性）、不可预见性（或偶然性）、体伤、明显可见以及事故须为直接且单独的原因等六要素之间的不同组合而已。
纵观我国保险实务对于意外伤害概念的约定与其他国家和地区保险法就意外伤害所作的法定解释，结合学界各种观点的阐释，笔者认为，在列举、归纳的各种要素中，突发性要素不仅要求发生时间的紧急，同时也蕴含了“出乎意料”的不可预见性要求，所以，不可预见性或者说偶发性要素完全可以被突发性要素所涵盖；至于前述保险条款及台湾地区“保险法”中所谓“非疾病”的要求，无非是对外来性要素的再明确、再强调而已，并不足以成为判断“意外”的一项独立要素；再剔除诸如剧烈或者明显可见的体伤、健康受损等对损害后果的特征要求及“直接且单独的原因”或者“直接”“主要”等因果关系认定方面的要求，就“意外伤害事故”本身的认定而言，外来性、突发性、非被保险人自愿性是识别意外伤害事故最核心的三项基本要素。
（二）“意外事故”核心要素的具体适用
如前所述，在意外伤害保险案件审理中，在界定意外伤害事故时，主要应当以外来性、突发性及非自愿性这三项基本要素来加以判断。具体而言：
1.外来性
外来性是指意外事故的原因必须是存在于被保险人之外，而非内在于身体的过程。外来性要素的要求排除了因自身疾病等内在原因导致健康受损的情形，因此，外来性不能等同于外伤性。如果外来原因作用使得身体内在受有损害，即使表面毫无痕迹，则仍认为符合外来性之特征。
另外，如果外来事故虽未导致被保险人受有身体伤害，却使其处于无法自救或无法移动的处境，进而导致其伤亡的，德国司法实务也认为具备外来性。典型的外来事故，主要包括被保险人的身体与他人或他物以物理方式碰撞或者是以化学、电能、热能、生物等等方式发生作用所引起的事故。本案中，根据尸检报告，赵某某系通过外在的滑轮连接绳索与毛巾绕颈，引发缺氧过度窒息而死，且排除了其他损伤等内部因素，符合外来性的要求。
2.突发性
突发性是指事故是快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。所谓快速发生，并不要求事故或者损害必须在瞬间发生，即使损害在事故发生后相当期间才发生，也可能符合突发性的要件。如我国司法实务中有判决认为猫、狗动物抓咬后一段时间狂犬病发作死亡仍属于意外伤害保险责任范围（案例参见朱庚：《突发狂犬病致死属于意外伤害保险责任范围》，载《人民司法》2016年第11期）。
突发性要素涵盖了不可预见性的要求，所以，在突发性的认定上，除了要考虑时间因素，还必须同时考虑该事故损害对于被保险人的可预期性。即使该事故并非在短时间内快速发生，但只要该事故的发生本身并非被保险人所期待者，则仍应当认为符合突发性要素。
德国保险法学说和实务均承认，意外事故的概念已经包含了“不可预料”的特性，所以，如果损害是由被保险人自己完全能够支配的自我行为所致，且该行为明显欠缺社会可接受性，不能认为属于意外事故。但是，值得注意的是，这里会涉及学理上就“原因意外”与“结果意外”的争论。二者的区别在于“原因意外”以导致损害后果的原因是否属于“意外”作为认定“意外事故”的判断标准，“结果意外”则仅看损害结果的发生是否属于“意外”，至于原因是否也为意外并不是认定“意外事故”的必备要素。实务中“原因意外”往往仅取决于保险条款的用语，从而在实质上限缩意外伤害保险作为一个险种的保障范围，所以，域外多数国家判决均无视保险条款的用语而采“结果意外”说。
笔者也赞同“结果意外”的认定标准，这更符合学界的多数观点，更契合保险消费者的合理预期，也避免了因果关系认定上的复杂与纠结。因此，只要损害后果并不是被保险人自主行为时所欲主动追求的结果，纵使被保险人已经预见到相应的风险且自愿从事该附带风险的行为，仍不能否定符合突发性的要素。
本案中，赵某某为增强其性快感，通过毛巾绳索绕颈引发缺氧窒息的行为虽然系其自主行为，但赵某某该行为的目的是为了获得欲望的满足，死亡结果并不是其预期且追求发生的结果，所以，赵某某的死亡符合突发性要素。另外，性窒息方式虽然未必符合社会大众的主流行为模式，但也不能仅以此就认为该行为有违社会公序良俗，此种行为毕竟不同于吸毒等法律法规明令禁止的、欠缺社会可容许性的违法行为，保险公司认为赵某某的行为有违社会公德的抗辩理由，不能成立。
3.非自愿性
非自愿性是指损害的发生并非基于被保险人的故意所致，这项要素是对被保险人主观心态的要求。这里的故意包括直接故意和间接故意，且故意应当是指被保险人对于损害结果的发生具有故意，而不是仅指对事故原因本身具有故意。即使被保险人事先对于所进行的活动可能存在相应的风险有一定的笼统认知，但只要其在损害发生之前的主观心态是认为可能的危险并不会真的发生，也不应当以此否定该事故的“非自愿性”。退而言之，本案中即使赵某某在被毛巾绳索勒颈时，对于该行为具有一定危险性、对于缺氧过度有可能意外地导致窒息性死亡有笼统认知，但从本案具体情节及证据来看，并没有证据证明他对此具有清晰的认识并放任结果的发生，所以，赵某某死亡的结果仍属于意外事故。可资借鉴的是，德国法院在类似非主流性行为中因尖刀插入或缺氧死亡等情形下，也认为此类事故符合非自愿性要素，认定属于伤害保险的意外事故范畴。
三、“意外事故”的举证责任
（一）举证责任分配的一般规则
《民事诉讼法》第64条第1款 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
本条款确立了民事诉讼上谁主张谁举证的举证责任分配原则。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第91条进一步规定如下：
人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：
（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；
（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。
依照“法律要件分类说”，凡主张权利或法律关系存在的当事人应当就该权利发生的法律要件事实负举证责任，否认权利存在的当事人，应当就权利妨害要件、权利消减要件或权利受制要件事实负举证责任。意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的伤残以及死亡”，被保险人或受益人等保险金请求权人向保险人主张给付保险金，应当就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在、伤残或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人认为不应当给付保险金的，则要就诸如事故属于被保险人自杀、自残或者故意行为等除外责任等存在妨碍权利行使的事实负举证责任。
另外，我国保险法一定程度上也体现了这样的要求。
《保险法》第22条第1款 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
实务界多认为，该条文实质上是保险法上就举证责任分配的规定，明确了被保险人、受益人方对于保险事故发生负有证明义务，未尽到相应的证明义务，保险人可以就不能确定的损失部分拒绝赔付。也有学者认为，该条文的立法宗旨及功能仅是提醒或督促请求权人在请求保险金时应努力提供所有能提供的证明和资料，不含分配举证责任之意。笔者认为，不论该条文能否作为保险诉讼举证责任分配规则的规范基础，至少从引导被保险人、受益人注意收集、提供证据以证明事故及损失存在的行为规范意义而言，印证了“法律要件分类说”的举证责任分配规则在保险法上的体现。
（二）“非自愿性”要素之例外
如前所述，意外事故应当包括外来性、突发性、非自愿性三项要素，应当由被保险人或受益人就事故具有外来性、突发性等要素承担举证责任并无疑义，但非自愿性之要素与被保险人故意而引起保险事故的保险人免责范围之约定，通常是互为表里关系，一方完成了举证责任，往往也意味着另一方举证责任的免除。被保险人故意属于保险人免责事由，从权利障碍事实角度而言，应由保险人对被保险人故意引发事故承担举证责任。究竟应当由被保险人或受益人对事故系非故意引发的权利要件事实承担举证责任，还是由保险人对事故是因被保险人故意行为导致的权利障碍事实负举证责任，成为此类保险案件审判的难点所在。就此项事实举证责任的分配，关乎双方权利最终的实现，在司法实践中，不同的举证责任分配往往会产生截然相反的判决结果。
各国保险法学界及司法实务界对此也早已展开了激烈的争论：
（1）以日本为例，学界即存在两种完全不同的认识，第一种观点认为应当由请求权人，即被保险人或受益人承担举证责任，第二种观点则认为应当由保险人承担举证责任，双方各执己见。
（2）我国台湾地区司法实务则倾向于采取第二种观点，将故意引发保险事故的举证责任分配由保险人承担。如台北地方法院2000年度保险字第37号判决中认为，在决定意外伤害之举证责任时，可以将突然、外在事故及残废或死亡事实之存在、因果关系、非故意等要件加以区别，分别规定其举证责任之分配，以求公允。在突然、外在事故及残废或死亡事实之存在及具有因果关系的举证责任上，由于事属被保险人之亲身经历，且属于积极事实，由被保险人负此二要件之举证责任，应无不当；但在非故意之要件上，由于对被保险人而言系属消极事实，原本即难以证明，且相较之下，保险人一般而言较被保险人有更高之举证能力，况且本质上该要件亦属于保险人之免责要件，是为求公平起见，依据台湾地区“民事诉讼法”第277条但书之规定，要求保险人就事故系故意所致负举证责任，应属允当。
（3）2008年修订的《德国保险合同法》第178条第2款则明文规定，在有相反证据之前，推定事故具有非自愿性。而且，依据该法第191条之规定，该规定属于相对强行规范，不得作不利于投保人或被保险人方的变更，即保险人不得以条款约定方式将该项举证责任负担转嫁给被保险人方。
对此，笔者认为，“非自愿性”要素具有消极事实之特性，往往需要通过一系列间接证据才能加以证明，举证极为困难，而保险人的证据收集能力及分析能力均明显高于保险金请求权人，由保险人承担“非自愿性”的反向标准--故意免责的举证责任，更符合保险制度分散、转移风险的功能。所以，笔者倾向于将故意免责的举证责任分配由保险人承担。同时，可以借鉴《德国保险合同法》的规定方式，在有相反证据之前，推定事故具有非自愿性。需要注意的是，被保险人的故意行为涉及行为人主观的自由意志决定，个体情形千差万别，完全因人而异，难以依据经验法则推定某特定原因即会造成某特定结果，所以，不能适用表见证明理论来减轻保险人的该项举证责任。
综上所述，被保险人或受益人应当对引起损害发生的事故符合外来性、突发性要素承担举证责任，在保险人提供证据证明事故系由被保险人故意行为引发的之前，推定事故具有非自愿性。本案中，接处警工作登记表、尸体检验报告等证据证明赵某某系性窒息致死，且排除了其他致命性损伤可能，如前所述，受益人根据这些证据记载的内容能够证明赵某某的死亡情形符合外来性、突发性要素，且事故与死亡结果间存在直接因果关系，受益人已经对赵某某死亡属于保险责任范围尽到了举证责任。保险公司未能举证证明赵某某系自杀或故意致死，应当承担举证不能的后果，保险公司认为不应当由其举证证明赵某某系故意致死的抗辩理由不能成立。而且，也不能因赵某某追求性快感的行为可能具有一定的危险性，就推断其属于故意致死或自杀。
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