新航空公司不靠谱的机务维护出来的老掉牙的老机引发的一起108人丧生的空难事故
中国西南航空公司“西南之鹰”标志
1988年1月18日，一架隶属于中国西南航空公司的伊尔-18D型四发涡轮螺旋桨动力客机（民航注册编号B-222，1967年4月14日出厂，至事发时机龄20年又8个月，是一架老机）在执飞从北京首都国际机场至重庆白市驿机场的SZ4146航班向重庆白市驿机场进近时因4号引擎起火随即蔓延到无法控制的地步，最终飞机逐渐保持不住高度，在22时17分16秒撞上了位于白市驿机场西北的龙凤场新民村一处土坡。机上3名飞行员、1名领航员、2名报务员、1名安全员、2名乘务员和98名乘客（其中包括日籍乘客3名、英籍乘客1名）无一生还（事故过程详情请看本厂长回顾重庆1.18空难，祭西南航空B-222号伊尔18客机和108条生命一文）。酿成重庆民航历史上死亡人数最为惨重的空难事故、也是伊尔-18型客机在中国民航损失最为惨重的空难事故——震惊了西南乃至全国。
B-222号伊尔-18D客机生前遗照
由于事故影响较大，因此1.18重庆白市驿空难调查组由国务院牵头，全国生产安全委员会、中国民航总局、公安部、全国总工会、四川省委省政府和重庆市委市政府（当时重庆市仍隶属于四川省）派员组成。同时根据《国际民航公约》附件13的规定，调查组致函B-222号客机的设计/生产商——前苏联伊留申设计局派出技术小组为事故调查提供技术支持。
本厂长绘制的B-222号伊尔-18D客机二视图
第二天也就是1月19日，连夜组建的调查组成员接到通知后陆续在重庆白市驿机场汇合，随后就驱车前往坠机地点进行现场勘察：
根据现场勘察，西南航空SZ4146航班B-222号伊尔-18D型客机的主体坠落在距离重庆白市驿机场西北320°方向，5.7公里处的龙凤场、新民村界内。严重解体后的飞机残骸散布在长约300米、宽150米的土坡上和水田中，坠机点坐标为北纬29°52′20″，东经106°19′20″。
4号引擎（位于机翼右侧外侧）残骸位于白市驿机场357°方向、34公里处的壁山县（抗战中著名而又惨烈的壁山空战发生地）五龙乡界内，严重摔碎并过火的4号引擎残骸散布在长约1公里、宽0.4公里范围内的山区中，坠落点坐标北纬29°47′50″，东经106°20′50″。
SZ4146航班坠机现场，重庆日报
结束现场勘察后，在“黑匣子”被寻获之前，调查组要用“排除法”来排除SZ4146航班的坠机可能性。
首先，调查组调取了SZ4146航班全部10名机组成员的档案（3名飞行员、1名领航员、2名报务员、1名安全员、2名乘务员），档案表明，不论是飞行机组成员还是乘务/安全员都持有有效的资质执照，最近的一次技术检查全都合格，当年的体检也全部合格，技术上和身体上都适合飞行，在1月18日上午9时32分从成都双流机场主基地出发前8个小时休息良好，没有服药和饮酒记录，完全胜任当天的航班任务。因此，调查组在第一时间排除了因为机组身体缘故导致飞机失事的可能性。
白市驿空难坠机现场的B-222号机残骸，慢新闻
根据公安部、四川省公安厅、重庆市公安局的刑侦部门联合对残骸进行勘验和调查，排除了B-222号机遭遇枪击或者爆炸物爆击的可能；法医部门在对从坠机现场运出的遇难人员遗体进行解剖后认定：全部遗体都保持坐姿，死于坠机和坠机后的撞击伤和火灾窒息。因此调查组就此排除了SZ4146航班遭遇劫机和人为破坏而坠毁的可能性，重庆白市驿机场和北京首都国际机场的行李安检记录也表明：所有乘客的行李都通过了安检，排除了“行李炸弹”的可能。
通过对白市驿机场通信导航设备的检查，调查组认定重庆白市驿机场的通信设备状况良好，开机正常，空地联络十分通畅；机场的灯光、导航设备以及着陆雷达都处在正常工作状态，所以调查组也排除了地面引导失误导致飞机坠毁的可能。
从坠机现场被公安干警抬送出的SZ4146航班遇难者遗体
认领遇难者遗体的家属，拍摄：陈费加
在来自伊留申设计局技术人员的帮助下，B-222号机的飞行数据记录器的数据被成功译码，结合白市驿机场塔台留下的和机组的空地对话录音，调查组初步还原了B-222号机在1月18日的飞行状态。
1月18日9时32分，B-222号机从成都双流机场的西南航空公司主基地起飞，10时14分在重庆白市驿机场降落，10时47分由白市驿机场起飞前往北京，并于13时17分顺利降落在北京首都国际机场。因为需要更换前起落架右侧的轮胎的缘故，飞机在北京首都机场过站5小时48分钟后于19时05分起飞，预计21时43分到达民航合川空中走廊，21时50分抵达白市驿机场空域，21时58分降落。
经过2小时42分的飞行后B-222号机正常飞近合川空中走廊，21时47分机组和白市驿机场塔台取得联系并报告说“高度3000（米）进走廊了”（白市驿机场塔台回复“收到”），并向白市驿机场方向飞行，至此飞行一切正常。
21时50分14秒的时候机组向塔台报告“高度现在2100，第四发顺桨了，第四发故障，我现在上升高度，争取通场后回成都去。”
电脑模拟图：4号引擎失效的B-222号机，黑暗驯兽师
地面管制员批准了机组的要求。机组的请求实际上可以理解，因为白市驿机场的地面保障能力有限，不具备维修伊尔-18飞机的能力，而作为西南航空公司主基地的成都双流机场拥有完备的维修设施和机务队伍，在当时飞行姿态依旧可控的情况下机组选择去距离白市驿40分钟航程的双流机场降落也是可以理解的选择。
但是在21时48分40秒的时候飞机的法向过载开始发生剧烈变化，飞机的飞行姿态开始偏离航线右转。调查组判定这是由于飞机的4号引擎顺桨产生的负拉力导致的右转弯，并不是机组主动操作的。21时50分，机组向白市驿报告：“还是到重庆本场落地”。白市驿管制员同意了机组的请求并且询问机组“你们发生了什么故障？”但此时由于B-222号机上的无线电发射机按钮处在被按下的状态并持续7分钟之久（按下原因不明），因此在这段时间内空地之间无法对话。在这段时间内，B-222号机继续右转弯并从2100米爬升至2661米并以380公里的时速用6分钟转了一个大圈。
伊尔-18驾驶舱
21时57分，飞行数据记录器4号引擎的记录数据突然消失，表明4号引擎连带短舱一起被扯离机翼并坠落，4号引擎的坠落使得右翼局部气动外形遭到破坏，飞机随之发生严重抖动并再次被迫右转，航迹形成了第二个大圈，比第一个大圈还要大的大圈。
在转第二大圈的过程中机组在21时58分19秒至22时01分49秒连续11次向白市驿报告：“严重抖动”、“3个人的力量都操纵不了”、“航向改不回去”。22时03分和22时04分37秒的时候机组两次报告“一发（1号引擎）马力加不上去了”。22时07分19秒机组报告“下降高度了”、“我们现在已经很困难了”。第二圈的飞行高度从2600米下降至2300米，飞行每小时速度380公里，转完第二大圈一共耗时13分40秒。
22时07分57秒的时候B-222号机沿白市驿机场的五边延长线向机场方向直线下降，下降速率高达每秒5~6米。22时09分机组向白市驿机场报告“一发顺桨，雷达注意观察我飞机，报一下我们距离。”22时10分至22时13分白市驿机场的着陆雷达几次向机组报出了飞机距离机场的相对距离。22时13分15秒飞机航向190°，已经基本对准了跑道。22时13分17秒机组报告“直接向南落地”，白市驿塔台回答“明白”。
电脑模拟图：B-222号机坠毁瞬间，黑暗驯兽师
22时14分飞机距离机场20公里时，飞机突然右转，机组向塔台报告“控制不住”了；22时16分25秒的时候飞机的飞行高度只剩下90米，机组奋力操控飞机左转向机场方向修正，并且奋力将飞行高度拉高至150米。22时17分16秒飞机终于因为保持不住高度撞上了土坡后飞行数据记录器停止工作。
调查组绘制的B-222号机最终航迹图
飞行数据记录器的译码结果显示，是B-222号机在飞行过程中遭遇了4号引擎的致命故障，现场勘察也证实了4号引擎的残骸距离飞机主体残骸坠机地点很远的距离，另外三台引擎都在主坠机点被发现，说明4号引擎在距离坠机前较长一段时间前就已经和飞机主体分离了。
调查组的调查焦点重新聚集到B-222号机本身，需要调看B-222号机的档案和维修记录中来寻找答案。
B-222号伊尔-18D型客机于1967年4月14日出厂，出厂序号187009901，根据伊尔-18的规定使用寿命：35000飞行小时或18000次起落或日历时限20年，以先达到的为准。经过一次大修后可以延寿使用6000飞行小时或3000次起落或日历年限4年。
B-222号机至1988年1月17日即坠机前一天为止，总共累积飞行了17891小时又26分钟，10185次起降以及20年又8个月的日历年限，B-222号机之前曾经经过一次大修，所以该机仍在规定的使用寿命范围内。
重庆白市驿机场卫星图
白市驿机场一角，拍摄：嘉陵飞鱼
B-222号机的四台AN-20M型涡轮螺桨引擎，到1月18日坠机前的使用情况分别是：
左翼外侧1号引擎：1987年12月17日装机，剩余使用寿命500小时，已使用166小时又52分钟。
左翼内侧2号引擎：1987年11月11日装机，剩余使用寿命500小时，已使用349小时又20分钟。
右翼内侧3号引擎：1987年11月5日装机，剩余使用寿命1000小时，已使用388小时又5分钟。
右翼外侧4号引擎：1987年8月8日装机，剩余使用寿命1000小时，已使用939小时又53分钟。
所有四台引擎都在保用时间之内。
调查组收集到了全部四台引擎的残骸，经过拆卸后仔细分析，得出的结论是：
1号引擎结构完整，直到坠机前顺桨外工作一直正常，因此不是导致坠机的原因。
2号和3号引擎结构完整，直到坠机前一直处在全马力运行状态，工作一直正常，因此也不是导致坠机的原因。
4号引擎的残骸损毁较为严重，经过分析调查组认定：4号引擎的右侧启动发电机严重烧毁是导致飞机坠毁的最先动因。
伊尔-18客舱
经过对该型号启动发电机的轴承、风扇和绝缘3种故障的加速模拟试验和查阅有关资料以及对残骸的分析，调查组认为电机烧毁是由于电枢内部绝缘失效、风扇叶片破碎和轴承破坏等可能故障，引起电枢绕组对地短路，电枢后端出现高温烧蚀造成的。
由于顺桨管被高温的发电机壳烧焦，因此在机组按压顺桨按钮后，顺桨泵开始工作、在滑油的压力下，已经被烤焦的顺桨管当即爆破，滑油外喷。滑油的大量外泄使滑油油量不足，造成4号引擎顺桨不成，产生了很大的负拉力，导致飞机被迫向右作第一次转弯。
顺桨管爆破后，滑油喷射在右启动发电机上，引起滑油的燃烧，同时被引擎短舱内的空气吹向后方过程中被4号引擎吊舱的3号隔框阻挡，滑油积聚在引擎下方的1~5号短舱隔框的水平防火墙上继续燃烧。4号引擎的1号隔框后的承力框架及蒙皮受热失稳，部分结构烧蚀和变形，整个引擎在吊舱的5号隔框前缘断裂解体，随后4号引擎连同5号隔框前的短舱一起坠落。
4号引擎的坠落造成飞机的左右拉力不对称；右翼局部区域气动外形被破坏，右翼升力减小、阻力增大，左右升力不对称，阻力也不对称，导致飞机操纵困难；右侧机翼4号引擎区域气动外形被破坏，造成气流严重分离，引起飞机结构性强烈震动；右侧机翼的分离气流对水平尾翼也造成一定的影响，引起了飞机的纵向震动。
分离气流破坏右翼升力造成飞机严重向右滚转和向右偏航的趋势，使飞机操纵困难，造成不规则向右转。
飞机的严重抖动导致左右机翼低频大幅度的震动过载，1号引擎位于左翼外侧，受到的振幅影响较内侧的2号和3号引擎更加强烈，可能造成1号引擎区域内的燃油管路因震动而破裂造成燃油外泄；机翼的大振幅抖动引起引擎的进气畸变或燃油压力脉动，使引擎功率下降、供油不足，螺旋桨扭矩下降，最终导致1号引擎顺桨停车。
4号引擎脱离机体，1号引擎顺桨停车后B-222号机一直处于负剩余拉力状态，2号和3号引擎功率不足以克服4号引擎脱落后飞机外形变化所增加的阻力。最终让B-222号机保持不了高度，最后导致飞机撞上土坡坠毁。这就是调查组对1.18白市驿空难得出的结论。
调查组认定，西南航空SZ4146航班1.18白市驿空难是一起严重的责任事故。
本厂长绘制的B-222号伊尔-18D客机细节1
本厂长绘制的B-222号伊尔-18D客机细节2
4号引擎被烧毁的那台CTC-12TMC-1000启动发电机自1986年1月出厂以来总共使用了1125小时，在此期间先后由民航103厂和西南航空公司成都维修基地检修过。1986年6月19日103厂对该启动发电机进行大修后未能向用户西南航空公司提供该台启动发电机的500小时保修时限。
西南航空公司随后对该台发电机进行过3次检修：
1986年11月28日，由于启动故障，该台发电机被拆下后经西南航空公司成都维修厂分解、清洗、更换游星齿轮和4副碳刷后被重新安装到了B-222号机的2号引擎上。
1987年2月22日，由于风扇被打坏，这台启动电机于5月19日进行第二次检修，更换了一个可用的但是二手的旧电枢和一套减速器，经检验后不合格而未被批准装机。
1987年8月27日这台启动电机再次被分解、清洗后更换苏制新电枢和6副碳刷，检验合格后入库油封了半年，保用100小时。随后在1988年1月7日装上了B-222号机的4号引擎右侧，至1988年1月18日坠机前一共使用了70小时又47分钟。
调查组在经过调查后发现西南航空公司成都维修厂在启动发电机的检修方面管理混乱，例如在1987年8月27日第三次检修时，更换的新电枢虽然是新品，但是来源不清并且并未按照规定进行绝缘抗电强度试验，在检修过程中还存在技术文件不全、工作卡等级不认真、内场没有控验人员监督、缺乏必要的检测手段和有力的质量保证体系，所以难以保证检修质量。
调查组认为，当时西南航空公司存在机型过多、发展过快的情况，造成航材缺乏，人员培训、地面配套设施、通信导航设备等方面不能适应需要，给技术管理、质量控制带来很多困难，产生许多不安全因素。
本厂长绘制的B-222号伊尔-18D客机细节3
本厂长绘制的B-222号伊尔-18D客机细节4
最后调查组给出了7条整改措施：
1、鉴于B-222号机的4号引擎右侧启动发电机失火的深刻教训，和1.18白市驿空难有直接关系的顺桨软管紧贴右启动发电机壳体，走向不合理，潜伏着被烧坏的危险（事实上确实被烧毁了），应该采取有效的技术措施防止类似事故发生。
2、由于重庆白市驿机场不具备维修伊尔-18客机的能力使得B-222号机机组未能在第一时间降落在重庆，丧失了处理事故的宝贵时间，因此建议民航各机场对经常过往飞机的维修设施、常用工具和备件应该按照民航总局（87）186号文件关于航线维修规定的通知要求尽快落实。
3、对现有民用客机/运输机要全面进行适航普查，对不合要求的飞机必须立即停飞；对机龄较长的老旧飞机已超过飞行小时、起落次数、日历时限规定，而又未按照新通告要求进行改装，经鉴定达不到允许延寿标准的飞机应该及时淘汰。
4、西南航空公司应建立健全各类飞机的维修大纲，严格维修许可证颁发制度，加强维修管理工作，完善各项维修规章制度。加强技术文件管理，建立单机（或机载设备）维修记录档案和设备安装位置记录。逐步改善维修工作条件，添置必要的维修设备。各类飞机的各级检修及零部件、引擎的返修必须达到质量要求。民航各级飞机维修部门凡不具备维修条件的应限期责令改正或者取消修理资质。进一步开拓航材订购渠道、健全航材管理制度。
5、双引擎及以上的飞机在飞行中发现有一台引擎空中停车或失火，应立即在适用于该机型起降条件的就近机场备降。
6、民航总局要加强安全监察机构人员配备和权力赋予，充分发挥安全监察的作用。
7、西南航空公司目前拥有的民用大、中型运输机的机载飞行记录器比较落后，记录参数少，不能满足检查飞行和分析事故原因的需要。有关部门要求采取措施，逐步更换新的飞行数据记录器同时要加装驾驶舱语音记录器。
废弃的原西南航空B-216号伊尔18D客机，微博：找壳的寄居蟹
B-222号机性能数据
乘员：机组5人 载员120人
长度：35.9米
翼展：37.4米
高度：10.6米
空重：35000千克
最大起飞重量：64000千克
最大商载：13500千克
发动机：四台AN-20M型涡桨发动机，单台4252马力。
经济巡航飞行速度：675千米每小时
最大航程：6500千米
载重航程：3700千米
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