消化道淋巴瘤

1、疾病概念、病因

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恶性淋巴瘤分为结内淋巴瘤和结外淋巴瘤。30% 至 40% 的结外淋巴瘤起源于胃肠道。MALT淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）在胃肠道淋巴瘤中常见，滤泡性淋巴瘤在小肠中相对常见。

幽门螺杆菌是胃MALT淋巴瘤的主要病因，也与部分胃DLBCL的发生有关。此外，一些肠道 MALT 淋巴瘤也与幽门螺杆菌有关。据报道，空肠弯曲菌与免疫增生性小肠疾病 (IPSID) 有关，后者是 MALT 淋巴瘤的一种亚型。已知人类 T 细胞白血病病毒 (HTLV-1) 感染与成人 T 细胞白血病/淋巴瘤有关，并且已知先前的乳糜泻与肠病相关的 T 细胞淋巴瘤（以前称为 I 型）有关。

2、流行病学

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胃肠道淋巴瘤占原发性消化道恶性肿瘤的1%～8%，占非霍奇金淋巴瘤的5%～20%，占结外淋巴瘤的30%～40%。最常见的原发部位是胃 (60-70%)，其次是小肠 (20-30%)、大肠 (5-15%)，食道很少 (<1%)。它通常是多发性的，5% 到 10% 的病例同时累及胃和肠。所有年龄段都有发生，从儿童到老人，发病高峰年龄在 50 至 60 岁之间。胃淋巴瘤没有性别差异，但肠道淋巴瘤以男性为主，比例为2:1。

病理组织学上，90%的消化道淋巴瘤为B细胞淋巴瘤，其中MALT淋巴瘤和DLBCL频率较高，两者占70～80%。近年来，十二指肠、空肠的滤泡性淋巴瘤不断增加。T细胞淋巴瘤占5～10%，我国成人T细胞白血病/淋巴瘤和肠病相关T细胞淋巴瘤较多。

3、分类

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1. 组织病理学分类

组织病理学分类遵循 WHO 淋巴肿瘤分类。除 HE 染色外，免疫组织化学染色对诊断至关重要。在难以诊断的病例中，首选细胞遗传学检测 [G 显带、逆转录-PCT (RT-PCR) 或荧光原位杂交] 特异性基因异常。

1）MALT淋巴瘤

约占胃淋巴瘤的40%～50%，约占肠淋巴瘤的20%。其特点是反应性淋巴滤泡外边缘区弥漫性浸润生发中心样细胞和淋巴上皮病变。免疫染色显示 CD20、CD21 和 CD79a 呈阳性，CD3、CD5、CD10、CD23 和细胞周期蛋白 D1 呈阴性。在 15% 至 30% 的病例中观察到特定的染色体易位 t(11;18)(q21;q21)/BIRC3-MALT1，其中许多易位阳性病例对根除幽门螺杆菌没有反应。

2)DLBCL

约占胃和肠淋巴瘤的30-40%。它表现为大母细胞样淋巴样肿瘤细胞弥漫性、条索样或实性浸润。CD19、CD20、CD22、CD79a等B细胞标志物呈阳性，Ki-67标记率为40%以上。t(3;14)(q27;q32)/BCL6-IGH、t(8;14)(q24;q32)/MYC-IGH或 t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2等含IGH区的染色体易位占30 ~ 70 %，IGH易位阳性病例预后相对较好。

3）滤泡性淋巴瘤

占小肠淋巴瘤的20-25%，好发于十二指肠空肠，胃和大肠浸润少见。呈滤泡样结构的小型淋巴肿瘤细胞浸润征，CD10、BCL2、BCL6阳性，CD5、CD43、cyclinD1阴性。根据大肿瘤细胞的比例分为低级别（1级、2级）和高级（3A、3B级）；3B级滤泡性淋巴瘤与DLBLC同义。大约 80% 有染色体易位 t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2。

4）其他淋巴瘤

B细胞淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，T细胞淋巴瘤包括成人T细胞白血病/淋巴瘤和肠病相关T细胞淋巴瘤。

2.内镜肉眼分类

胃淋巴瘤的内镜/肉眼所见多种多样，分类不统一，临床上使用八尾的分类（浅表型、肿瘤形成型、巨大皱襞型）和佐野的分类（浅表型、溃疡型、隆起型、破溃型、巨大皱襞型）。笔者等人使用了没有定义溃疡型的八尾分类为基准的分类（浅表型、肿瘤、弥漫型、其他型）。据此，胃MALT淋巴瘤的60～70为浅表型，包括凹凸颗粒状、铺石状黏膜、胃炎类似表现、0-Ⅱc类似凹陷等多种表现（图1a）。另一方面，胃DLBCL多为肿瘤型，常有溃疡（破溃型），需要与1型、2型进展癌进行鉴别（图1b）。

图 1 胃淋巴瘤内镜图像
a．胃 MALT 淋巴瘤（浅表型） b．胃型 DLBCL（肿瘤型）

肠道淋巴瘤的肉眼形态更为多样，将其分为5种类型：隆起型、溃疡型、MLP型、弥漫型和混合型。溃疡型最多，可细分为3种类型：狭窄型、非狭窄型和动脉瘤型。组织型中DLBCL占大半。动脉瘤型是病变部肠道相对于非病变部的扩张，是肠道淋巴瘤的典型表现。狭窄型中与癌的鉴别是个问题。隆起型中MALT淋巴瘤和DLBCL的频率较高。MLP型可广泛呈现无数隆起性病变，多见于滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤(图2 )。弥漫型不形成肿瘤和溃疡，弥漫性地发现皱襞肿大，这是T细胞淋巴瘤和IPSID的特征。

图2 小肠滤泡性淋巴瘤（MLP型）

如上所述，肉眼型与组织型相关。在影像诊断中，与癌的鉴别很重要，但隆起型病变与GIST，弥漫型与淀粉样变性和寄生虫疾病，MLP型与各种消化道息肉等鉴别疾病。

3. 临床分期

对于确定治疗策略很重要。推荐Lugano国际会议分类（I、II 1、II 2、II E、IV）。

4、治疗

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治疗策略取决于病变的范围、组织学和临床分期。

1.胃MALT淋巴瘤的治疗

1 ） Hp除菌疗法

国内外指南记载了Ⅰ/Ⅱ1期的胃MALT淋巴瘤的首选治疗方法，60～80%的病例可以得到完全缓解（CR）。据报告，除菌后到CR为止的时间为1～24个月，中间值为2～6个月。治疗后活检标本的病理组织学判定遵循GELA的组织分级系统。Hp阴性，t（11；18）（q21；q21）/BIRC3-MALT1易位、近端胃定位、胃壁深浸润、进展期等是根除耐药的因素。

2）根除难治病例的治疗策略

对于根除治疗不能达到CR的胃MALT淋巴瘤，目前尚无标准治疗方案。如果在疗程中观察到淋巴瘤进展（PD），则进行二线治疗，但如果出现部分缓解或无变化，推荐2年不进行追加治疗，建议采用观察等待策略。

作为追加治疗，多选择放疗或化疗。对于Ⅰ / Ⅱ 1期病例，日本和美国的指南中推荐放疗法，但欧洲的指南中将放疗和化疗同等记载。对于没有PD的不变例，口服烷化剂单药疗法(环磷酰胺等)和抗CD20抗体利妥昔单药疗法是有效的。对于病期进展例和PD例，使用利妥昔单抗联合CHOP (环磷酰胺+强力霉素+长春新碱+泼尼松龙: R-CHOP )疗法，也进行利妥昔单抗和抗癌药物单药(氟达拉滨或苯达普利)的组合。

2 .胃DLBCL的治疗

1 ) Hp除菌治疗

国内外均报道Hp阳性、I/II期1期胃DLBCL经Hp除菌后可获得30 ~ 60 %的CR。MALT 淋巴瘤成分的存在与否与根除反应无关。虽然指南中没有明确记载，但认为是应该尝试一次的治疗。

2）根除难治病例治疗策略 

根除无效的胃DLBCL，I/II期1期患者接受3个疗程的R-CHOP治疗+放疗，II期及以上晚期患者接受R-CHOP治疗. 推荐6-8个疗程。过去广泛开展的手术切除往往局限于大出血、穿孔、难治性患者的抢救或非手术治疗期间的胃癌并发症等情况。

3. 肠淋巴瘤的治疗 

肠DLBCL等中/高度恶性淋巴瘤，I/II1期的局限期治疗常采用手术切除和术后化疗（CHOP或R-CHOP疗法）。I/II1期十二指肠小肠滤泡性淋巴瘤患者可选择观察等待策略或4-8个疗程的利妥昔单抗单药治疗。十二指肠和直肠的 MALT 淋巴瘤和 IPSID 可能Hp除菌等抗菌药物治疗有反应。

对于其他组织型或Ⅱ2期以上的进展期病例，多进行6～8个疗程的CHOP或R-CHOP疗法。对于恶性度高的套淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，部分T细胞淋巴瘤，考虑造血干细胞移植联合大剂量化疗。

5、预后

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1 .胃MALT淋巴瘤的预后

据报道，除菌治疗获得CR后，胃MALT淋巴瘤的复发率为2 ~ 10 %。内镜下无法指出病变的病理组织学复发病例多在无治疗的情况下消失，不需要追加治疗。日本的一项大规模队列研究中，除菌10年后的治疗失败避免率、总生存率及无事件生存率分别为90 %、95 %及86 %，证实了极好的长期预后。另一方面，在病程观察中有时会发生低频率(3 %以下)异时性胃癌，因此需要长期定期进行内镜检查。

2.胃DLBCL的预后

据报告外科切除的Ⅰ/Ⅱ1期病例的术后5年总生存率，包括追加化疗病例在内，为67～80%。Avilés根据589例前瞻性4组随机化研究的结果，10年后无事件生存率为化疗单独组92%，手术+化疗组82%，手术+放疗组23%，单纯手术组为 28%。因此，建议化疗优于手术切除。

3 .肠道淋巴瘤的预后

预后比胃原发淋巴瘤差。预后因素有临床分期、T/B免疫表型、病理组织学恶性程度、治愈切除、症状、有无穿孔等。

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