内镜粘膜下剥离术（ESD）诊治技巧（二）标记

              【本公众号仅作为学习笔记使用】

内镜下粘膜剥离术（ESD）诊治技巧：

   一、标记：

（一）标记的意义：

1、使得预切开路径更为明确，尤其是对于边界不规则的平坦型病变。

2、为了确切保证术后标本侧切缘阴性。

3、术中出血或液体影响病变边缘观察，观察标记点效果要好于直接观察边缘，提高预切开效率。

       （二）标记工具：

        应用Dualknife，刀头回缩到鞘内。

      （三）标记时电刀功率设定参数：

          1、食管、十二指肠、下咽：

               Soft Coag柔和电凝  效果6，功率80W。

           2、结肠、直肠：

               Soft Coag柔和电凝  效果3或4，功率80W。

           3、贲门、胃：

               Forced Coag强力电凝   效果3，功率50W。

       （四）标记的具体步骤及技巧：

         标记技巧：

          1、标记时一般不用带透明帽，透明帽会影响对病变的观察。但如出现食管痉挛或结直肠病变位于皱襞处暴露不清病变范围时，可带透明帽进行标记。        

          2、 标记时，将标记区域置于镜下视野5～7点位方向。

          3、调整好刀头距离(Dul刀蓝色区域在镜下刚露出)，右手持镜身，将刀头抵在黏膜上，然后up大轮（进一步抵在黏膜上），右手再略送镜(为了进一步抵在黏膜)，如果还是标记不清，可以在标记同时略吸气，使刀头与标记处黏膜垂直。

         4、贲门翻转位标记难以接近时：把刀头伸长一点抵住黏膜进行标记

                 

       标记顺序：

        由远及近，先低位后高位。避免标记后出血影响对其他病变边界的观察，使后续标记困难。

       标记间隔：

        标记点距病变外缘0.5cm，两标记点之间的距离0.5cm，确保预切开过程中下一个标记点在视野内。（未分化癌应在阴性活检外1.0cm进行标记）

【注意】：Dualknife头端白色外鞘直径0.3cm，以此作为参考，一般两点之间间隔0.5～1个单位刀头即可。

        标记要有设计：

        按治疗策略标记成圆弧形，不必要单纯依据病变形状进行标记。    

       对于初学者（尤其是对于食管碘染色后，在褪色前完成所有标记较为困难的术者），建议先标记出预切开弧形轮廓的主要几个点，然后再做补充。

      首先设计预切开的路径，红色线和蓝色线为预切开的路径，标记也按照这个弧度进行标记。标记出病变轮廓的重要点（红色点），然后再每隔0.5cm补充所有标记点（黄色点），最后标记口侧或肛侧（绿色点）。

        此外，食管病变初诊碘染色边界不明显，尤其是病变小多块活检后的病例，碘染色反而不如窄带成像技术(NBI)模式显示边界清楚，此时标记前先用NBI模式观察，标记主要几个点位，然后再碘染色。

       双标记：

       标记结束后，在标记圈内进行肛侧或口侧的双标记（紧邻标记点且没有病变处标记2点)，以便后续标本的处理。

    （五）标记容易犯的错误：

           1：标记点距病变外缘过近，不能保证侧切缘阴性。

           2：没有按ESD弧形设计。

           3：标记之间的间隔过远。

           4：没有标记肛侧或口侧。

正确的标记示例：

【注意】：在食管病变治疗过程由于碘液会返流到咽腔和口腔，有时碘液会由口腔溢出至面部皮肤，导致皮肤烧伤。

        建议术者在治疗过程中经常将口咽部的液体吸净。同时，在患者的左侧面部口垫旁边垫上乙醇纱布进行脱碘，不让碘液与患者面部直接接触。

【注意事项】：

        食管、结肠的病变范围通过白光和色素内镜比较明确，在病变外缘0.5cm进行标记能保证安全的侧切缘。但对于胃的未分化癌，往往不能依据白光内镜和现有的内镜技术（放大内镜+色素内镜）确定边界。对于未分化癌行ESD时，为了尽可能地保证安全的侧切缘，采取两点措施：首先，术前精细检查，在NBI、放大内镜及色素内镜判断病变范围的基础上，病变周围做阴性活检。其次，ESD治疗时，在阴性活检范围外1cm进行标记。