本文来源：复肿内镜
作者：杨秀疆
病史汇报
女性，60岁。体检发现胆胰管扩张。
患者体检B超发现胆总管增宽。无明显腹痛腹胀，无皮肤巩膜黄疸，无畏寒发热，无乏力纳差等不适。遂当地医院就诊。
MRCP示：胆总管末端壶腹部病变可能。
ERCP示：胰胆管扩张，行胆道刷检提示胆管末端涂片中见少堆导管上皮细胞，部分非典型性（轻度异型）改变，十二指肠黏膜慢性炎。
患者为求进一步诊治入院。
入院行增强CT：十二指肠乳头区软组织增厚强化，伴胰管、肝内外胆管、胆囊扩张，MT不除外。
ALT: 17.0U/l；AST: 9.9U/L
TB: 6.3umol/l；DB: 2.7umol/l
GGT: 17U/L；AKP：48.4U/L
CA19-9:18.80U/ml
病史特点
1.老年女性，无症状，胆胰管扩张，肝功能正常。
2.影像发现胰胆管扩张，壶腹部难以直观显示。
既往影像资料
我院EUS检查
内镜下十二指肠主乳头呈切开后改变。EUS显示胆总管扩张，最宽处内径约18.4mm。胰头部主胰管扩张，最宽处内径约6.1mm。
全程探查胆道显著扩张，胆囊及胆囊管清晰显示。
EUS显示胆总管与主胰管汇合部以下一类圆形稍低回声结节，截面大小约8*6.5mm，内部回声不均匀。
3D成像显示胰胆管末端可见结节，胰胆管显著扩张。
EUS诊断分析
十二指肠主乳头占位（早期肿瘤可能）
该病例胰胆管扩张，考虑病变位于主乳头汇合部。因此对乳头结构的显示尤其重要。从EUS图中可以看到降部注水观察十二指肠-乳头-胆管末端-胰管结构完整显示。汇合胆管侧可见一低回声结节，管壁完整，管腔内未见粘液。病变质地软，可随肠壁蠕动发生形变。综上特征，考虑是早期肿瘤可能性大。
手术病理
最后接受了胰十二指肠切除术。
大体观：十二指肠大乳头壶腹狭窄不通，近端胰管、胆管扩张，直径1.5-2cm。
显微镜下：十二指肠大乳头见腺体呈腺瘤样增生，直径约0.5cm，周围胰腺导管及胆管扩张，个别导管伴PanIN1A改变。
PS：腺瘤样增生为癌前病变。
经验总结
对于胆总管扩张病因定位的鉴别诊断包括胆总管末端病变、胰胆管合流部、胰胆管开口处、胰头部病变、十二指肠肠壁等。临床上只有充分评估以上各处是否有异常，才能得到可靠确信的病因诊断。
我们的经验表明，纵轴EUS是清晰显示胰胆管及汇合部乳头结构极其重要的工具，尤其是对于毫米级病变。
超声内镜下主乳头表现为肠壁第三层连续性的中断，呈低回声息肉样结构。如果探头紧压乳头进行探查，由于外力的压迫形变难以真正显示壶腹部结构的完整形态的。因此，我们推荐注水充盈后探查乳头。此外，当十二指肠乳头发生收缩时，EUS可以看到胆管末端的低回声蠕动的结构。如果经验不丰富的话，很容易误认为占位性病变。
杨秀疆
复旦大学附属肿瘤医院内镜科主任
医学博士、主任医师、教授、硕士生导师
中国抗癌协会肿瘤内镜专委会副主任委员
上海市抗癌协会消化内镜专委会副主任委员
中华消化内镜超声学组委员
中国医师协会内镜医师分会委员会委员
中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会委员
声 明
本文已获授权，感谢杨秀疆主任对内镜新知的支持！
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