3张表，帮你逆转抗凝出血

*仅供医学专业人士阅读参考

一文总结抗凝出血的正确管理。

抗凝治疗是心房颤动及静脉血栓栓塞等疾病管理的基石。临床常用药物包括胃肠外抗凝剂（低分子肝素和普通肝素）和口服抗凝剂 [维生素K拮抗剂华法林（VKA）、新型口服抗凝剂（NOAC）利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和达比加群等]。抗凝药物最常见的副作用是出血，那么抗凝治疗后发生出血，该如何管理？

1

常用的出血风险评估

HAS-BLED评分^[1]临床较为常用（0-2分属于低风险，≥3分时提示患者出血风险增高）。但不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，应谨慎评估获益风险并制定适应的抗凝措施。

表1 HAS-BLED评分表

注：INR为国际标准化比值

2016 ESC房颤管理指南^[2]推荐评估：抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素，见下表。

表2 抗凝患者可纠正和不纠正的出血危险因素

注：a来自HAS-BLED评分；b来自HEMORR2HAGES评分；c来自ATRIA评分；d来自ORBIT评分；e来自ABC评分。

评估出血严重程度

《2020 ACC口服抗凝剂患者出血管理专家共识决策路径》^[3]将出血分类简化为大出血和非大出血。

3

出血管理

（1）非大出血管理^[3]

应尽可能采取局部止血措施，不常规给予抗凝药物逆转剂治疗，应暂停口服抗凝药物，直到患者临床稳定，以及止血。非大出血患者是否要暂停口服抗凝治疗，取决于患者的个体特征、出血的性质以及抗凝强度；另外，应与患者及其家属沟通相应的治疗策略。

（2）大出血管理^[3]

患者一旦发生大出血，应停用抗凝剂和抗血小板药物，并确保静脉和气管开放。对于大多数出血患者，建议在有药的情况下使用抗凝逆转剂，但不应延迟复苏及局部止血措施。当条件允许时，支持措施应包括血制品输注。

4

抗凝逆转策略

（1）普通肝素、低分子肝素

普通肝素和低分子肝素可采用鱼精蛋白紧急逆转，鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性、分子量较大的肝素结合，形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝活性。鱼精蛋白能可完全消除普通肝素的抗凝作用，但不能完全消除低分子肝素的抗凝作用。

表3 普通肝素和低分子肝素的逆转策略^[4]

（2）华法林

逆转华法林抗凝作用常用的三种选择：维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）和人凝血酶原复合物（PCC）。

表4 服用华法林INR异常升高或出血时的处理^[5]

注：维生素K₁可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K可能会发生过敏反应，而口服维生素K₁的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K₁。当应用大剂量维生素K₁后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。

（3）新型口服抗凝药（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等）

新型口服抗凝药半衰期较短，失效较快，多情况下仅需停药而不需要药物逆转治疗。如果患者最后一次服药时间在2～4h之前，可以口服活性炭甚至洗胃，以减少吸收。服用达比加群的患者，还可以通过透析来降低浓度。

达比加群的逆转剂为依达赛珠单抗已在中国上市^[6]，该药是一种人源化单克隆抗体的抗原结合（Fab）片段，其结构可完全嵌合包裹达比加群，可与游离的或已结合凝血酶的达比加群结合，阻碍其与凝血酶结合逆转其抗凝作用。

Xa因子抑制剂的逆转剂Andexanet α已经在美国上市，在我国未上市^[7]。Andexanet α是一种经过酶解无活性的重组Ⅹa因子蛋白，与Ⅹa抑制剂有高度亲和力，按照1:1化学当量的比率结合，恢复内源性Ⅹa活性，降低抗凝活性，同时可以与组织因子通路抑制剂（TFPI）结合，共同达到削弱抗凝的效果。

表5 新型口服抗凝药的逆转策略^[3,6]

注：目前尚无随机试验对凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、活化PCC及逆转剂进行对比。

参考文献：

[1] Camm A J , Lip G , Caterina R D , et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. European Heart Journal, 2010, 34(10):790-790.

[2] Kirchhof P , Benussi S , Kotecha D , et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. European Heart Journal, 2016:ehw210.

[3] 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, Published online July 14, 2020.

[4] 中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会， 国家卫生健康委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南［J］，中国急救医学2021，41（8）：547-660.

[5] 中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013，52（1）:76-82.

[6]中华卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会， 中华医学会心电生理和起搏分会， 中国医师协会心律学专业委员会． 达比加群特异性逆转制剂依达赛珠单抗的临床应用专家共识［J］． 中华心律失常学杂志，2020，24( 2) : 113 － 122．

[7]郭维，石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(4): 285-293.

本文首发：医学界心血管频道