乙肝的常用检测和随访监测指标

目前实验室乙肝的常用检测包括乙肝五项，HBV DNA定量检测，HBV基因型以及HBV耐药基因检测。

乙肝五项包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）,乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs），乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg），乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe），乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）。HBsAg阳性表示HBV感染，其定量水平可反映疾病分期与疾病进展风险，研究表明定量HBsAg（qHBsAg）高水平与进展为肝硬化和原发性肝癌（HCC）相关，qHBsAg＜1500 IU/ml可预测HBeAg阴性低病毒载量患者的自发HBsAg清除，同时qHBsAg也可用于指导重组人干扰素和聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）治疗。

对于单纯抗-HBc阳性的人群可以进一步筛查HBsAg、抗-HBs水平来区分现症感染或既往HBV暴露。乙肝疫苗接种不会导致抗HBc阳性。单纯抗HBc阳性主要见于：

（1）既往曾有HBV暴露史，尤其是高危人群。很大一部分单纯抗HBc阳性是从急性乙肝中痊愈，还有一部分可能是感染HBV数十年后出现HBsAg消失，遗留抗HBc阳性，伴或不伴抗-HBs。急乙肝痊愈的人群继续发展为肝细胞癌(HCC)或肝硬化的风险很小。而研究表明后者仍有进展为HCC的风险，发病率与非活动性（HBV DNA低于检测下限）HBV感染相似，且通常伴有低水平HBV DNA（20~200 IU/ml），其中不伴抗-HBs的较抗-HBs阳性者更易出现，多见于HBV高流行区或同时伴有HIV、HCV感染患者；

（2）抗HBc假阳性。尤其是处于HBV低流行区且无感染高危因素者；

（3）急性乙型肝炎窗口期。此时检测抗HBc-IgM呈阳性；

（4）HBsAg发生突变导致假阴性。

确认HBV感染后我们需要进一步检查HBV DNA定量，评估HBV感染者病毒复制水平，进一步明确传染性高低。HBV DNA水平还是评估是否达到治疗适应证及抗病毒疗效的重要指标。HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，目前超敏的HBV DNA定量检测灵敏度可达5 IU/ml，可检测上限高达2×10^7 IU/ml。一些慢乙肝患者体内HBV DNA水平波动很大，可能从检测不到至超过2×10^6 IU/mL。因此，在明确治疗需要及预后方面，连续监测HBV DNA水平比任一时刻的截止值更重要。现有研究在HBV DNA水平较低的患者中同样发现了慢性肝炎、肝硬化和HCC，这表明其他宿主因素（包括年龄、感染持续时间、ALT升高水平、疾病阶段以及家族史等）在治疗决策上同样发挥重要的作用。

HBV基因型：目前可鉴定出10种(A-J型)HBV基因型。我国以B基因型和C基因型为主。虽然HBV基因型与NA类抗病毒药物的选择无关，但检测HBV 基因型有助于预测抗病毒疗效，判断疾病预后。研究表明，B型和C型HBV感染者的母婴传播发生率高于其他基因型，与基因C型相比，HBV基因B 型更早出现HBeAg血清学转换且持续更持久、肝脏坏死性炎症活动较少、进展为肝硬化的速度较慢、HCC发展率较低。HBV基因型与疾病进展和干扰素-α治疗应答有关。HBeAg阳性患者对干扰素-α治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A 基因型高于D基因型。

HBV耐药基因检测：HBV的RNA聚合酶和反转录酶缺乏校正功能，使得其在反转录复制过程发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异，也可因抗病毒药物治疗诱导病毒变异，上述两种突变均可导致对抗病毒药物敏感性下降。

对于抗病毒治疗应答不佳的慢乙肝患者，我们要考虑的一个重要因素就是HBV耐药突变。耐药性突变发生率与选用的药物相关，如拉米夫定、阿德福韦酯等药物耐药率较高，而恩替卡韦、TDF或TAF耐药率较低。选用一线抗病毒药物的初治患者的乙型肝炎抗病毒药物耐药性突变很少见，但既往应用过拉米夫定的患者选用恩替卡韦时耐药率可高达51%。对于接受抗病毒治疗的患者，抗病毒耐药的第一个表现是病毒学突破，即HBV DNA水平比治疗中最低值升高＞1 lgIU/ml，或转阴性后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测确证。

及时进行耐药突变株检测有助于判断耐药发生并尽早调整治疗方案。目前，临床常用的耐药检测方法包括反转录酶区序列测定和线性探针反向杂交法（INNO-LIPA试剂盒）。